Rząd Jerzego Buzka wprowadził w 1998 roku cztery bardzo ważne reformy: podziału terytorialnego Polski, systemu edukacji, systemu emerytalnego i ochrony zdrowia. Początkowo burzliwe dyskusje wzbudzała każda z reform. Dziś, po 10 latach, o dwóch pierwszych przestano dyskutować, natomiast system rent i emerytur oraz organizacja opieki zdrowotnej nazywane bywają „bombami z opóźnionym zapłonem”.
O ile jednak w organizacji systemu emerytalnego nie dokonywano zmian, o tyle ochrona zdrowia podlegała zmianom bardzo radykalnym. W roku 1998 wprowadzono ubezpieczeniowy system finansowania placówek i usług medycznych, utworzono regionalne kasy chorych, które były podmiotami samodzielnymi organizacyjnie i ekonomicznie. Nadzór nad funkcjonowaniem regionalnej kasy sprawował samorząd województwa. Wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych było aktem wyczekiwanym przez pacjentów, którzy byli niezadowoleni z dotychczasowego funkcjonowania opieki zdrowotnej, zwłaszcza lekarskiej, oraz przez środowiska medyczne, które spodziewały się zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia i podwyższenia własnych wynagrodzeń. Po kilku latach „docierania się” nowego systemu nastąpiło „trzęsienie ziemi”, spowodowane przez ministra Łapińskiego – w 2003 r. w miejsce kilkunastu regionalnych kas chorych powstał jeden, ogólnopolski Narodowy Fundusz Zdrowia, z wojewódzkimi oddziałami.
Bez względu na ustawową organizację finansowania placówek medycznych, przez wszystkie te lata następowała prywatyzacja opieki zdrowotnej. Najwięcej przekształceń prywatyzacyjnych nastąpiło w podstawowej opiece zdrowotnej. Powstało wiele gabinetów lekarzy rodzinnych; powstały niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, oferujące nie tylko opiekę lekarza rodzinnego i pielęgniarki środowiskowej, ale także ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Zdecydowana większość Polaków w ramach podstawowej opieki zdrowotnej leczy się w placówkach prywatnych. W końcu roku 2008 w Polsce funkcjonuje także sto kilkadziesiąt prywatnych szpitali. Część z nich to placówki, które powstały od nowa, najczęściej z udziałem kapitału zagranicznego, część to szpitale, których organami założycielskimi były powiaty, a które zostały przekształcone w spółki prawa handlowego.
Powodem takich przekształceń była wiara, że szpitale zmienione w spółki będą bardziej efektywnie wykorzystywać szczupłe środki pochodzące z kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dla pacjentów forma własności ma oczywiście mniejsze znaczenie – dla nich liczy się przede wszystkim to, czy za usługi medyczne będą musieli płacić z własnej kieszeni. Polaków od kilku lat straszy się prywatyzacją placówek medycznych, szczególnie szpitali, kłamliwie sugerując, że świadczenia medyczne w muszą być w takim miejscu płatne. Tymczasem większość wymienionych wyżej prywatnych zakładów opieki zdrowotnej ma podpisane kontrakty z NFZ i dla pacjentów leczenie jest realizowane w ramach uprawnień wynikających z opłacania powszechnej składki zdrowotnej.
Z funkcjonowania obecnego systemu opieki zdrowotnej nikt nie jest jednak zadowolony. Ani pacjenci, czekający tygodniami na operację czy wizytę u specjalisty, a także sporo dopłacający z własnej kieszeni do leczenia, ani pracownicy medyczni, niezadowoleni z warunków pracy i płacy, ani politycy, zarzucający placówkom medycznym małą efektywność i marnotrawienie publicznych pieniędzy. Środowiska medyczne zwracały uwagę, że reforma ochrony zdrowia musi mieć charakter kompleksowy i uwzględniać zrównanie poziomu finansowania lecznictwa z faktycznymi kosztami, a jednym z pierwszych elementów powinno być stworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych. Zmian takich nie uda się wprowadzić bez zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych. Jedną z istotnych zmian powinno być zaprzestanie limitowania leczenia i wprowadzenie zasady, przywoływanej od dziesięciu lat, że „pieniądz idzie za pacjentem”. W kontraktowaniu świadczeń medycznych z monopolistą, jakim pozostaje NFZ, oznaczałoby to rezygnację z konkursu ofert. Od lat niezmiennie problemem pozostaje brak możliwości przedstawienia przez pacjentów opinii o projektowanych zmian. Nie posiadają oni w Polsce reprezentatywnych i wiarygodnych organizacji.
Platforma Obywatelska podczas kampanii parlamentarnej zapowiadała reformę ochrony zdrowia. Po roku funkcjonowania koalicyjny rząd Platformy Obywatelskiej i PSL zaproponował rozwiązania w tej kwestii. 6 listopada 2008 r. Sejm, po rozpatrzeniu poprawek Senatu, przyjął w ostatecznej formie tekst pakietu ustaw „zdrowotnych”. Na pakiet ten składają się ustawy: o zakładach opieki zdrowotnej, o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o akredytacji w ochronie zdrowia, o konsultantach w ochronie zdrowia, o pracownikach zakładów opieki zdrowotnej oraz przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia. O tym, jak wiele nowego przynoszą nowe przepisy, świadczy fakt, że, aby je wprowadzić, należy dokonać zmian w 47 ustawach!
Media szeroko komentowały prace nad projektami tych ustaw. Protesty zgłaszał zarówno samorząd lekarski, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, jak i inne organizacje działające w ochronie zdrowia. Wątpliwości budził zarówno tryb prac – projekty ustaw zostały zgłoszone jako projekty poselskie, a nie rządowe, przez co nie musiały przejść cyklu konsultacji społecznych, jak i kwestie merytoryczne. Najwięcej kontrowersji wzbudzało zawarte w projektach, a teraz utrzymane w ostatecznym kształcie dokumentu „nowelizacja ustawy o zakładach opieki zdrowotnej”, rozwiązanie polegające na obligatoryjnym przekształceniu wszystkich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego – spółki akcyjne lub spółki z ograniczoną odpowiedzialnością. Ten proces, nazywany przez autorów propozycji komercjalizacją placówek zdrowotnych, przez przeciwników takiego rozwiązania był uznawany jako jasny krok w kierunku prywatyzacji szpitali. I to takiej prywatyzacji, która podzieli pacjentów na lepszych i gorszych.
Bardzo źle się stało, że przed próbą wprowadzenia tych reformatorskich rozwiązań nie przeprowadzono wśród Polaków, czyli pacjentów obecnych lub potencjalnych, akcji wyjaśniającej. Nadal łatwo ich straszyć, tak jak to miało miejsce podczas ostatniej kampanii parlamentarnej, wizją prywatnej opieki zdrowotnej, w której liczyć się będą tylko pieniądze pacjenta, a najlepszym przypadku jego prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Tymczasem setki tysięcy naszych rodaków leczy się już teraz w placówkach prywatnych, nie płacąc za leczenie ani grosza, placówka ma bowiem podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Proszę nie rozumieć tych zdań jako bezkrytycznej pochwały rozwiązań, które proponowane są w omawianym pakiecie ustaw – jestem tylko kategorycznym przeciwnikiem straszenia Polaków prywatną opieką zdrowotną, przede wszystkim zaś prywatnymi szpitalami. Powtórzę raz jeszcze: w Polsce funkcjonuje już sto kilkadziesiąt prywatnych szpitali, niewielkich, stworzonych od nowa, ale także dawnych szpitali powiatowych, przekształconych w spółki na mocy przepisów obowiązujących obecnie.
Z jednym zarzutem wobec nowych rozwiązań zgadzam się jednak zdecydowanie. Zarzut ten dotyczy obligatoryjności przekształcania się pub
licznych Zakładów Opieki Zdrowotnej. Jednym z argumentów za wprowadzeniem zmian było poprawienie zarządzania szpitalami i przez to poprawa ich sytuacji finansowej. Dlaczego jednak mamy „na siłę” przekształcać w spółkę szpital, który od kilku lat, po restrukturyzacji, ma dobre wyniki finansowe, dodatni wynik co roku, mimo że nadal jest Samodzielnym Publicznym ZOZ-em, którego organem założycielskim jest samorząd powiatowy czy wojewódzki, albo uczelnia medyczna?
Przedmiotem kontrowersji i dyskusji była sprawa utrzymania w spółkach większościowego udziału Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego – wprowadzenie takiego zapisu postulowane było przez lewicę, nie zyskało jednak poparcia projektodawców. Sprzeciw środowisk medycznych budzi również brak w ustawach przepisów przejściowych o sposobie zmian zasad wynagradzania pracowników SP ZOZ-ów, w przyszłości zatrudnianych w spółkach, oraz usunięcie przepisów dających podstawę do systematycznego wzrostu wynagrodzeń.
Trzeba przyznać rację krytycznym głosom, które możemy teraz usłyszeć, że uchwalone ustawy obarczone są poważnymi błędami merytorycznymi i proceduralnymi, że w pracach legislacyjnych nad projektami zabrakło kompromisu i dobrej woli wszystkich stron decydujących o kształcie reformy, zaś prace legislacyjne przebiegały z naruszeniem podstawowych zasad dialogu społecznego. Część z Czytelników może żachnąć się na te wywody i przypomnieć decyzję Prezydenta o zawetowaniu trzech spośród sześciu ustaw. Weto dotyczy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, o pracownikach zakładów opieki zdrowotnej oraz przepisy wprowadzające ustawy z zakresu ochrony zdrowia. Komentarz strony rządowej jest jednoznaczny: mimo że prezydent odmówił podpisania trzech spośród sześciu ustaw, jego weto uniemożliwia wdrażanie reformy opieki zdrowotnej według przyjętej przez koalicję koncepcji.
Nie zabierałbym Państwu czasu przedstawianiem i omawianiem tych aktów prawnych, gdyby nie determinacja Pani Minister Kopacz, Premiera i rządu, aby ustalone zmiany wprowadzić za wszelką cenę. Rządząca koalicja nie uzyska w Sejmie poparcia klubu SLD, aby prezydenckie weto odrzucić. Ogłoszono więc, że to, czego nie uda się wprowadzić drogą ustawową, będzie i tak wprowadzone – przy pomocy rozporządzeń. Być może rząd stworzy sytem zachęt finansowych dla przekształcających się szpitali. Z tego powodu warto jednak zapoznać się z niektórymi zapisami wymienionych wyżej aktów prawnych.
Proponowane przepisy zakładają, że do dnia 1 stycznia 2011 r. każdy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej ulegnie przekształceniu w spółkę kapitałową prowadzącą zakład opieki zdrowotnej. Nowopowstała spółka, z dniem przekształcenia, przejmie wszystkie prawa i obowiązki dotychczasowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Organem dokonującym przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową prowadzącą zakład opieki zdrowotnej, może być: minister Skarbu Państwa – w przypadku SP ZOZ-ów dla których podmiotem, który utworzył zakład jest minister, centralny organ administracji rządowej albo wojewoda; samorząd terytorialny – jeżeli zakład utworzyła jednostka samorządu terytorialnego; rektor publicznej uczelni medycznej oraz dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Przed przekształceniem samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę, trzeba będzie wskazać, które z nieruchomości, w tym budynki i urządzenia, są niezbędne do funkcjonowania zakładu po jego przekształceniu w spółkę. Z dniem przekształcenia pracownicy przekształcanego SP ZOZ-u staną się, z mocy prawa, pracownikami spółki, stosunki pracy osób zatrudnionych na podstawie powołania mają wygasać z dniem przekształcenia. Pierwszy zarząd spółki będzie powoływany na okres nie dłuższy niż rok.
Wątpliwości może budzić zapis ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, który stanowi, że spółka, w którą będzie przekształcony SP ZOZ, może prowadzić działalność gospodarczą inną niż prowadzenie zakładu opieki zdrowotnej, jeżeli działalność ta nie ogranicza dostępu do świadczeń zdrowotnych udzielanych w tym zakładzie. W dobie tak trudnej sytuacji finansowej wielu szpitali i ich znacznego zadłużenia, stworzenie takiej możliwości jest z całą pewnością szansą dla placówki, stwarza jednak niebezpieczeństwo komercjalizacji innej niż opieka zdrowotna. Dla osiągnięcia zysku na terenie szpitala będą mogły powstawać na przykład placówki handlowe. Zarząd spółki będzie musiał pilnować, aby ich charakter nie kolidował z podstawową działalnością, czyli świadczeniem usług medycznych.
Proponowane powołanie samodzielnej instytucji Rzecznika Praw Pacjenta z podlegającym mu Biurem, jest próbą nadania większej rangi obronie praw pacjentów. W dotychczasowych regulacjach prawnych rolę taką pełnią rzecznicy praw pacjenta w oddziałach wojewódzkich NFZ i Biuro Praw Pacjenta przy ministrze zdrowia. Jednak w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta znajdujemy wiele kontrowersyjnych rozwiązań, które mogą stać się zarzewiem konfliktów pomiędzy pacjentami, a personelem medycznym. Jednym z nich jest zapis, że Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Zagrożenie zdrowia to pojęcie tak szerokie i tak niejednoznaczne, że zarówno w izbie przyjęć, jak i w gabinecie lekarza rodzinnego doktorowi braknie argumentów w dyskusji z roszczeniowo nastawionym pacjentem, który będzie miał odmienne pojęcie o znaczeniu tego sformułowania. Wielu lekarzy będzie miało wątpliwości w jaki sposób realizować zapis, że pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Sprawa ta będzie wymagała szczegółowego opisania, jak ten przepis ma być realizowany w codziennej praktyce. Często bowiem bywa tak, że ostateczne rozpoznanie choroby może być dokonane dopiero po cyklu badań. Informowanie o wynikach cząstkowych może być dla pacjenta mylące, a czasami niepotrzebnie narażać go na dodatkowy stres.
W środowisku lekarskim najwięcej kontrowersji budzi zapis o prawie pacjenta do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza. Przepis taki jest postrzegany jako pole do podważania kompetencji lekarza przez osoby nie mające do tego przygotowania merytorycznego. Niezadowolony z opinii czy orzeczenia lekarskiego pacjent powinien mieć oczywiście prawo do uzyskania opinii innego lekarza. Jednak zgłaszanie sprzeciwu powinno być poparte fachową wiedzą. Jest to przykład jednej z trudnych do zapisania relacji pomiędzy specjalistą, w tym przypadku lekarzem, a profanem, w tym przypadku pacjentem nie posiadającym wykształcenia medycznego.
Myślę, że w wielu oddziałach szpitalnych trzeba będzie zweryfikować dotychczasowe standardy postępowania, aby zrealizować zapis, że pacjent w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej ma prawo do kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami. Typowym przykładem ograniczenia takich kontaktów jest wyznaczanie godzin, w jakich mogą odbywać się w szpitalach odwiedziny. Podobnie ma się rzecz z zapisem, który stanowi, że pacjent ma prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. Należy precyzyjnie określić co oznacza to sformułowanie. Nierzadko bowiem bywa tak, że opieka pielęgnacyjna w wykonaniu rod
ziny pacjenta, która powinna być właśnie taką opieką dodatkową, jest opieką podstawową.
Źle się stało, że kolejnej próby reformy ochrony zdrowia nie poprzedziła zakrojona na szeroką skalę akcja informacyjna wśród Polaków. Źle się stało, że zaniechano drogi konsultacji, normalnej przy wprowadzaniu tak ważnych społecznie i legislacyjnie aktów prawnych. Bardzo źle się stało, że mimo wcześniejszych zapowiedzi, nie udało się dla spraw opieki zdrowotnej uzyskać porozumienia ponad podziałami. Bardzo źle się stało, że znowu straszono nas prywatyzacją placówek zdrowotnych. Najgorsze zaś wydaje się być to, że – nie wskazując winnych (autorzy projektów, Pan Prezydent czy opozycja) – zmarnowano szansę na racjonalne przemiany w polskiej ochronie zdrowia.
