Narodowy Fundusz Kolejkowy – czyli jak prawo do wszystkiego staje się prawem do niczego.

Drukuj

Terapia jest jednoznaczna: politycy muszą zdobyć się na odwagę i określić, które świadczenia są dostępne w koszyku świadczeń finansowanych, a które nie, oraz – które świadczenia zawarte w koszyku podlegają współfinansowaniu.

Minister Zdrowia zapowiedział, że ograniczenie kolejek jest priorytetem na 2014 r., i że jeszcze w pierwszym kwartale 2014 r. przedstawi rozwiązania, które mają doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na wizytę lekarską. Znany jest już zarys tych propozycji – czołowe miejsce w systemie ma zająć lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, a podstawą kontraktowania przez NFZ ma być mapa potrzeb zdrowotnych. W moim przekonaniu ten plan leczenia jest dosyć powierzchowny.

Wszystko czyli nic

Po pierwsze, sedno problemu tkwi gdzie indziej – znacznie bliżej Ministra Zdrowia. Kolejki sygnalizują wyraźnie, że problem nie leży po stronie pacjentów i tego, w której kolejce się ustawią, ale przede wszystkim po stronie Ministra Zdrowia i NFZ. Chodzi o tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych określany przez Ministra Zdrowia w rozporządzeniach i następnie wyceniany i wdrażany przez NFZ w ramach umów z lekarzami i szpitalami. Oczywiście, można zastanawiać się, czy kolejka powinna być skierowana w stronę tego, a nie innego lekarza (specjalisty a nie lekarza ogólnego), czy na pewno zawsze jest uzasadniona. Jednak  zasadniczy problem tkwi w innym miejscu. To Minister Zdrowia i NFZ – czyli zamawiający – utrzymuje od lat fikcję powszechnej dostępności wszystkich usług medycznych w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Eksperci szacują, że ponad 95% wszystkich dostępnych procedur medycznych jest w koszyku świadczeń gwarantowanych uwzględnione. Utrzymanie finansowania na poziomie ponad 95% jest jednak w świetle dostępnych środków nierealne.

Już w 2004 r., uznając za niekonstytucyjną ustawę o NFZ, Trybunał Konstytucyjny podkreślił, że państwo powinno wskazać konkretne procedury medyczne, do których pacjent będzie miał rzeczywisty, a nie hipotetyczny dostęp. Państwo może dowolnie kształtować zasady finansowania – może wprowadzić współfinansowanie świadczeń bądź finansowanie niektórych świadczeń w całości przez pacjenta, nie może jedynie ustanowić systemu w całości prywatnego. System ten musi jednak być wydolny i zapewniać rzeczywisty dostęp do świadczeń. Ustawa o NFZ, wskazująca jedynie tzw. koszyk negatywny, czyli procedury, które się pacjentowi nie należały, naruszała ten imperatyw – Trybunał uznał, że prawo do wszystkiego z wyłączeniem kilku marginalnych procedur to prawo fikcyjne. Od tego czasu jednak żaden polityk nie pokusił się o wdrożenie odważnych konkluzji Trybunału Konstytucyjnego. Ustawa o NFZ została co prawda uchylona, ale wprowadzona w jej miejsce ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych niedookreśloności, a przez to fikcyjności koszyka świadczeń gwarantowanych nie zmieniła. Mamy co prawda koszyk pozytywny, ale zawierający prawie 100% wszystkich dostępnych procedur medycznych, co z kolei przekłada się wprost na ogromne kolejki i często hipotetyczną dostępność usług medycznych. Dla przykładu: 1824 dni wynosił średni czas oczekiwania endoprotezoplastykę w Szpitalu w Kościerzynie, zgodnie z danymi z raportu NIK z 2010 r. „Informacja o wynikach kontroli dostępności wybranych świadczeń opieki zdrowotnej”.

Do tego, państwo nie określa, jaki standard finansuje. Weźmy na przykład operacje wszczepienia soczewki w przypadku jaskry. Ani Minister Zdrowia, ani Prezes NFZ nie wyjaśniają, za jaką soczewkę płacą – czyli jaką soczewkę szpital ma dostarczyć pacjentowi w ramach finansowania z NFZ. Na rynku są soczewki o podstawowym standardzie za ok. 400 złotych, ale są też takie z dodatkowymi funkcjami, za które płaci się więcej lub znacznie więcej.

Czemu nie przyklaskuję bezbrzeżności koszyka świadczeń gwarantowanych? Bo prawo do wszystkiego przeradza się w prawo do niczego. Na poziomie kontraktowania utopia wszechświadczeń opisana w rozporządzeniach Ministra Zdrowia zderza się z mizerią środków finansowych NFZ i wadliwym planowaniem, a na poziomie realizacji – w szpitalach – z problemami z infrastrukturą i personelem (zbyt mało sal zabiegowych, zbyt mało anestezjologów etc. – wszystko to zostało opisane choćby w raporcie NIK z 2010 r.).

Do tego, system jest zupełnie nieelastyczny jeśli chodzi o źródła finansowania. Przez wiele lat urzędnicy NFZ i Ministerstwa Zdrowia utrzymywali, że pacjent nie może dopłacać do świadczeń finansowanych przez NFZ, niezależnie od tego, czy chciałby otrzymać wyższy standard, czy też wyczerpał się już limit. Ta niby przyjazna pacjentowi interpretacja była więc de facto niedźwiedzią przysługą. Mimo, że w międzyczasie zmienił się stan prawny: obecnie przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wyraźnie dopuszczają współfinansowanie (wynika to z samej definicji świadczeń gwarantowanych), oraz mimo, że dopłacanie jest hojnie dopuszczone w odniesieniu do leków refundowanych, które kupujemy w aptece, stanowisko NFZ i Ministerstwa Zdrowia w zakresie współpłacenia za usługi zdrowotne nie uległo zmianie. Całkiem niedawno zostało zresztą powtórzone w głośnej sprawie Kliniki Sensor i dopłat pacjentów do bardziej wielofunkcyjnych niż standardowe (i droższych) soczewek wszczepianych osobom cierpiącym na jaskrę – według NFZ pacjent nie może dopłacić za lepszy standard soczewki. Może albo wziąć to, co da mu NFZ, albo zapłacić w całości sam. Pacjenta w biały dzień wywłaszcza się zatem ze składki, jaką płaci co miesiąc na ubezpieczenie zdrowotne, a system pozbawia się ważnego źródła dochodu. Analizy społeczne – takiej jak „Diagnoza społeczna” prof. Czapińskiego – dowodzą, że pacjent do systemu ochrony zdrowia pieniądz wnosi – i to całkiem spory, ale robi to nieoficjalnie.

System oparty jest więc na fikcji, że należy nam się wszystko w najlepszym standardzie – a to wszystko jest finansowane przez płatnika publicznego.

To sytuacja, której nie uniesie najbardziej hojny budżet. I nie unosi: wprowadzając roczne limity przyjęć, które kończą się nierzadko w środku roku, wyceniając świadczenia w oderwaniu od ich rynkowej wartości (z najnowszego raportu NIK z końca 2013 r. dotyczącego wykonania przez NFZ budżetu za 2012 r. wynika na przykład, że wycena ok. 40% świadczeń kardiologicznych jest zaniżona, a połowa – przeszacowana – co powoduje, że zainteresowanie pewnymi świadczeniami jest nieproporcjonalnie duże, a niektórymi – żadne) oraz w oderwaniu od potrzeb (brak ogólnokrajowego planowania). Do tego dochodzi niedofinansowanie „strukturalne” – na szpitale nakładane są coraz to nowe obowiązki, takie jak wymogi co do wyposażenia, ubezpieczenie od zdarzeń medycznych (obecnie – z okresem przejściowym), prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (prawdopodobnie przesunięty w czasie) – a nie idą za tym żadne dodatkowe środki. Nakładanie nowych obowiązków bez równoczesnego przekazywania środków finansowanych stoi zresztą w sprzeczności z orzecznictwem Sądu Najwyższego powstałym na kanwie tzw. ustawy 203. Brak pieniędzy to brak infrastruktury – problemy z salami zabiegowymi, sprzętem – co wytknął raport NIK z 2010 r. odnoszący się do dostępności świadczeń zdrowotnych.

Stąd kolejki, niedostępność niektórych świadczeń i nadpodaż innych, stąd też uśredniony standard i konieczność ”wyjścia” poza system w sytuacji, gdy pacjent chce otrzymać standard lepszy. Stąd też niezadowolenie pacjentów, którzy przecież formalnie mają prawo do wszystkiego, a w szpitalu wszystkiego nie dostają.

demotywatory.pl
demotywatory.pl

Terapia jest jednoznaczna: politycy muszą zdobyć się na odwagę i określić, które świadczenia są dostępne w koszyku świadczeń finansowanych, a które nie, oraz – które świadczenia zawarte w koszyku podlegają współfinansowaniu.

Samo wprowadzenie ubezpieczeń dodatkowych – plan, który regularnie wraca „na stół” niezależnie od konstelacji politycznych co najmniej od 2006 r. – nic nie pomoże, jeśli nie wiadomo, co jest standardem, a co dodatkiem. Czy znieczulenie okołoporodowe ma być finansowane w ramach ubezpieczeń dodatkowych, czy też mieści się w kategorii „poród”, która jest finansowana przez NFZ? Albo: jaka soczewka należy się w ramach NFZ przy operacji zaćmy, a która byłaby dodatkowa? Rzetelna, owocna dyskusja o ubezpieczeniach dodatkowych mogłaby nastąpić dopiero po tym, kiedy ustawodawca określi, co jest w koszyku, a co poza nim oraz jaki jest standard tego, co znajduje się w koszyku. Wtedy dopiero ubezpieczenia dodatkowe mają sens. Nie ma też powodów, dla których ubezpieczenia miałyby być jedyną formą wnoszenia środków prywatnych do systemu ochrony zdrowia – tj. by pacjenci nie mogli przekazywać środków do systemu bezpośrednio (czyli dopłacając do świadczenia finansowanego publicznie, aby np. otrzymać soczewkę lepszej jakości).

Kontraktowanie w ciemno

Po drugie, zawodzi system monitorowania potrzeb i planowania. NFZ nie zbiera, a w każdym razie nie wykorzystuje właściwie danych dotyczących kosztów świadczeń i potrzeb zdrowotnych, która pozwalałaby zakontraktować je tam, gdzie jest to potrzebne. To z kolei prowadzi do tego, że w niektórych szpitalach pojawiają się ciągle nadwykonania, a w innych obłożenie łóżek sięga zaledwie 65% (to jest zresztą, zgodnie z raportem NIK z 2013 r., krajowa średnia), lub też kilka szpitali na raz w danym regionie kupuje drogą aparaturę medyczną (np. PET).

Narodowy Fundusz Wszechrzeczy

Być może powodem jest omnipotencjalna, gargantuiczna natura NFZ, który łączy w sobie właściwie wszystkie funkcje związane z ochroną zdrowia. NFZ wycenia świadczenia, kontraktuje je, a potem monitoruje i kontroluje wykonywanie umów. Skoro NFZ płaci, to naturalnie zależy mu, by świadczenia wyceniane były jak najniżej – a że jest jedynym graczem na rynku to, może nadużywać swojej pozycji dominującej bez zagrożenia ze strony konkurentów. UOKIK już kilkakrotnie ukarał NFZ za nadużywanie pozycji dominującej – przez zaniżanie wyceny świadczeń czy ustanawianie antykonkurencyjnych wymogów przy kontraktowaniu. To połączenie funkcji to nie tylko immanentny konflikt interesów, ale i nieustająca potrzeba angażowania znacznych środków do wykonywania wszystkich zadań.

A zatem potrzebne jest rozszczepienie funkcji NFZ – szczególnie wyłączenie z NFZ funkcji wyceny świadczeń – i wprowadzenie rzetelnego systemu monitorowania potrzeb i planowania na szczeblu lokalnym. Sygnalizował to zresztą sam Minister Zdrowia rok temu, ale dalsze losy tego planu są nieznane.

Nie wie lewica co czyni prawica?

Po trzecie, nieprzekonująco brzmią zapewnienia polityków, że zamierzają się rozprawić z kolejkami, w sytuacji, gdy sami często do powstania barier w dostępie walnie się przyczyniają. I tak na przykład w zakresie polityki lekowej – przygotowywana właśnie w Ministerstwie Zdrowia nowela ustawy refundacyjnej wprowadzi dalsze ograniczenia co do dostępu do programów lekowych i chemioterapii niestandardowej, które mogą spowodować wydłużenie kolejek. Nowela wprowadzi mianowicie możliwość powoływania w programach lekowych tzw. zespołów koordynacyjnych na szczeblu centralnym, które będą kwalifikowały pacjentów do programów – zamiast lub obok lekarza prowadzącego. Może to spowodować wydłużenie czasu oczekiwania na podanie leku w ramach wielu programów onkologicznych, takich jak WZW, rak piersi, białaczka. Podobnie – w chemioterapii niestandardowej – onkologicznym leczeniu poza standardem określonym w ramach „regularnej” refundacji – zostaną powołane zespoły kwalifikacyjne.

Wreszcie, mimo, że Minister Zdrowia deklaruje walkę z kolejkami to, od dawna – najpierw na forum Unii Europejskiej w trakcie unijnej procedury legislacyjnej, teraz w Polsce, przy okazji implementacji – sprzeciwia się tzw. dyrektywie transgranicznej, tj. dyrektywie umożliwiającej pacjentowi wyjazd do innego państwa Unii Europejskiej, aby uzyskać świadczenie zdrowotne za pieniądze instytucji ubezpieczenia krajowego. Dyrektywa nie przyznaje pacjentom niczego nowego w sensie zakresu świadczeń zdrowotnych, do których mają prawo – pacjent uzyska zwrot kosztów  tylko w odniesieniu do świadczeń dostępnych w koszyku krajowym oraz  tylko do poziomu, który instytucja krajowa (w Polsce – NFZ) zapłaciłaby, gdyby pacjent został w kraju – resztę faktycznego kosztu pacjent musi pokryć sam. A zatem dyrektywa umożliwia tylko wyjście z kolejki – nie przyznaje dodatkowych świadczeń czy środków w stosunku do tego, co pacjent płaci w kraju.

Mimo, że termin implementacji dyrektywy upłynął 24 października 2013 r., projekt implementujący nie został jeszcze nawet wniesiony do Sejmu. Co więcej, wygląda na to, że Minister Zdrowia robi wszystko, żeby ograniczyć i opóźnić korzyści, jakie pacjent może uzyskać. Projekt wdrażający dyrektywę przewiduje listę świadczeń, na które pacjent będzie potrzebował zgody NFZ – przy czym rząd nie skonsultował społecznie nawet treści tej listy. Na liście znalazły się świadczenia zupełnie podstawowe (takie jak TK czy RM), a nie wyjątkowe jak to przewiduje dyrektywa. Ministerstwo planuje też wprowadzić limit wydatków NFZ na „pacjentów wyjeżdżających” – po przekroczeniu tego limitu wypłaty zostaną zawieszone. W ten sposób limity krajowe zostaną „przeniesione” na poziom transgraniczny. Jest to przy tym polityka w pełni świadoma, na co wskazują wypowiedzi przedstawicieli rządu krytykujących dyrektywę jako przynoszącą korzyści wyłącznie „bogatym”. Tymczasem jest ona mechanizmem, który bez wątpienia pozwoliłby rozładować kolejki krajowe – co przysłużyłoby się zarówno tym zostającym w kraju jak i tym wyjeżdżającym.

Co z tą kolejką?

Kolejka jest stałym elementem polskiego krajobrazu służby zdrowia. Została ona również wpisana do polskiego prawa – przepisy określają, w jaki sposób prowadzi się listy oczekujących, w jaki sposób się je kontroluje, jak klasyfikować pacjentów w zależności od pilności przyjęcia. Nie wszystko da się zaplanować i przewidzieć – i choćby z tego prostego powodu kolejka pewnie nie zniknie zupełnie. Jednak nie można tolerować sytuacji, gdy na jakiś zabieg czy nawet wizytę diagnostyczną pacjent musi czekać kilka miesięcy a nawet lat. Politycy i eksperci powinni ocenić, które świadczenia powinny pozostać w koszyku świadczeń gwarantowanych jako świadczenia w pełni finansowane ze środków publicznych oraz w jakim standardzie, a w jakim zakresie pacjent może współpłacić. Politycy powinni przełożyć te konkluzje na język prawa tak, abyśmy w ramach składki zdrowotnej dostawali realny, efektywny dostęp do świadczeń zdrowotnych, a nie prawo do kolejki tak długiej, że nie widać za nią drzwi gabinetu lekarskiego.

Czytaj również
*
NataliaLojko