W ostatnim czasie Polską wstrząsnęła informacja o śmierci Kamila, który po ponad miesiącu utrzymywania go w stanie śpiączki farmakologicznej zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej. Rozwinęła się ona w wyniku wcześniejszego maltretowania przez ojczyma, następnie nieudzielenia dziecku pomocy i w konsekwencji nadkażenia oparzelin. Mimo wysiłków wykwalifikowanego zespołu lekarskiego Kamil zmarł.
W dniu, w którym zmarł Kamil rozmawiałam na schodach Centrum Pomocy Dzieciom Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę z koleżanką terapeutką, z którą właśnie prowadzę szkolenie dotyczące identyfikowania przemocy wobec dzieci i podejmowania interwencji. Powiedziałam: „Kolejna śmierć dziecka, z której nic nie wyniknie”. Potem dopiłam kawę, zgasiłam papierosa i wróciłam do pracy.
Jeśli uważacie, że jestem nieczuła to źle uważacie. Moim rytem inicjacyjnym stała się sprawa Zuzi z Torunia. Miała zaledwie trzy latka, kiedy trafiła do szpitala z obrzękiem mózgu, a następnie zmarła. Jej gehenna trwała od urodzenia, rodzina była pod kontrolą MOPRu, miała nadzór kuratorski oraz asystenta rodziny. Dzieci były już wcześniej wyjęte z rodziny i umieszczone w pieczy zastępczej, po czym sąd zdecydował o daniu kochającym rodzicom kolejnej szansy.
Wierzyłam wówczas, że sprawa Zuzi jest tak ewidentnym, wręcz modelowym przypadkiem, w którym jak w soczewce widać brak strategicznych, systemowych działań chroniących dzieci, że ta śmierć musi doczekać się publicznej debaty. I że tylko krok dzieli nas od przyjęcia ustawy o analizie krzywdzenia dzieci ze skutkiem śmiertelnym (serious case review), ponieważ w społeczeństwie dojrzała wreszcie decyzja non possumus: nie chcemy być krajem, który nie wyciąga wniosków. Chcemy być krajem, który zacznie chronić dzieci. Petycję żądającą przyjęcia ustawy o „serious case review” podpisało 22 tysiące osób.
Zuzia zmarła w maju 2021 roku, obecnie mija druga rocznica jej śmierci. Z Kamilem łączy ją to, że obie te tragedie nie były nieprzewidywalne. Rodzice obydwojga dzieci stawiali się w sądzie rodzinnym, mieli przyznanych asystentów rodziny, nadzory kuratorskie i złożone wnioski o zabezpieczenie dzieci poza rodziną. Rodzeństwu Zuzi udało się nawet przez chwilę z rodziny uciec, rodzeństwu Kamila nie – sąd oddalił wniosek MOPSu o wyjęcie dzieci z rodziny.
Na bazie historii Kamila i Zuzi można również wykonać test czynników ryzyka przemocy uzyskując w nim wartości maksymalne (tj. natychmiastowa interwencja w celu zabezpieczenia dzieci, krytycznie wysokie ryzyko zagrożenia zdrowia i życia), raz już pokazywałam na swoim profilu na facebooku taki test. Robiłam go akurat w odniesieniu do niespełna rocznej Blanki z Olecka, również zakatowanej, której historia pokrywa się niemal jeden do jednego z historią Kamila i Zuzi.
To właśnie obrońca ojca Blanki wypowiedział w sądzie wiekopomne słowa:”Nie da się przewidzieć pewnych tragedii, które mogą się wydarzyć dziś, jutro. I tak naprawdę linia obrony na tym się skupiała.” To miłe, że na tym skupiała się linia obrony, ale nauka jednak mądrości pana mecenasa nie potwierdza, a wręcz przeciwnie: nie wszystkie tragedie da się przewidzieć, ale tragedie Kamila, Zuzi i Blanki były tragediami klasycznymi, które nie tylko dało się przewidzieć, ale opracowano w tym celu konkretne narzędzia.
Wystarczy je znać i stosować. Piszę o tym z uporem maniaczki, ponieważ polską specjalnością jest ciągłe opowiadanie bzdetów o nieprzewidywalności wydarzeń, które po pierwsze są schematyczne, po drugie ich przewidywalność doczekała się nawet konkretnych algorytmów, po trzecie mają skatalogowane czynniki ryzyka i szansy, a po czwarte tysiące ludzi dekadami spłaszczało sobie cztery litery (nad badaniami aktowymi) i zdzierało zelówki (w badaniach terenowych) nad empirycznym potwierdzeniem, że te algorytmy działają i można je stosować w politykach ochrony dzieci przed krzywdzeniem. I ratować dzięki temu życie dzieci.
Wrócę do mojej niewiary: śmierć Kamila z pewnością wywoła szereg pokazowych działań ze strony instytucji, które ostatnio krytykowała Najwyższa Izba Kontroli. Rzecznik Praw Dziecka, który miał w ręku wszystkie elementy układanki koniecznej do przyjęcia ustawy o „serious case review”, pozwolił na to, aby projekt rozpłynął się w powietrzu. Kancelaria Prezydenta RP deklarująca żywotne zainteresowanie systemową ochroną dzieci nabrała wody w usta i to zainteresowanie straciła. Jeśli idzie o działania Ministerstwa Rodziny i Polityki Społecznej związane z ochroną dzieci to gdyby MRiPS robiło promil mniej niż robi, to do gmachu ministerialnego musiałby wejść lekarz medycyny sądowej, aby potwierdzić zgon. Ministerstwu Dzieci nie poświęcę krytycznego słowa, bo nigdy go nie stworzyliśmy. Publicznej Agencji Ochrony Dzieci też nie. Nie mamy ani jednego aktu prawnego, który byłby poświęcony ochronie dzieci – nie ich rodzicom, nie służbom socjalnym, nie kuratorom i pieczy zastępczej, ale dzieciom. Nie mamy krajowej strategii na rzecz walki z przemocą wobec dzieci.
Nie rozumiem więc, dlaczego ludzie są zdziwieni, że kolejne dzieci w Polsce giną wskutek maltretowania – byłoby nad wyraz dziwne, gdyby przy tej skali systemowej bierności udawało nam się zejść ze wskaźników krzywdzenia dzieci. Występuje przy tym pewien konflikt interesów. Proaktywna ochrona dzieci wiąże się ze zdjęciem lśniącego pozłotka z ikony świętej rodziny biologicznej, w której z założenia nie może dziać się przemoc, skoro rodzice mają nad swoimi dziećmi absolutną władzę rodzicielską i od 80 lat nie udało nam się zmienić terminu „władza rodzicielska” na „odpowiedzialność rodzicielską”.
Powiem Wam więc coś na koniec i będą to dwie rzeczy. Pierwsza jest taka, że częstochowski MOPS nie założył rodzinie Niebieskiej Karty, bo w rodzinie nie było stwierdzonej przemocy [fizycznej], choć olkuski MOPS taką Kartę założył (daje to interesujący wgląd w tak zwaną współpracę międzyregionalną, poważne jej traktowanie i zdawanie sobie sprawy, że stawką jest życie dzieci). A druga jest taka, że sąd nie przychylił się do wniosku tegoż częstochowskiego MOPSu, aby wyjąć z rodziny dzieci, albowiem nie było tam przemocy [fizycznej] i nie widział ku temu podstaw.
Odnośnie pierwszej rzeczy to tak się składa, że procedura Niebieskiej Karty dotyczy wszystkich rodzajów krzywdzenia, w tym również zaniedbania, które jest jednym z czterech rodzajów przemocy. Mimo to zapadka nie przeskoczyła i nie zadzwoniło. Odnośnie drugiej rzeczy to tak się składa, że sąd w Częstochowie najwyraźniej nie umie składać merytorycznych puzzli, skoro niewydolność wychowawcza matki Kamila nie skojarzyła mu się z przemocą i nie drążył w tym kierunku. Zapadka nie przeskoczyła i nie zadzwoniło. Ale nie wiem, może dla sędziego orzekającego w tej sprawie uciekający z domu ośmiolatek stanowi zjawisko zwyczajne i niewskazujące na krzywdę tego dziecka. W tej rodzinie były także małe dzieci, które uciec nie mogły, ponieważ jeszcze nie chodziły – to również nie zastanowiło sędziego lub sędzi, zdarza się, nie ma co drążyć, rodzina biologiczna wszak władzę nad dziećmi ma i nie będziemy się na tę władzę zamierzać państwową ręką.
Wyłuskuję te dwie rzeczy z konkretnego powodu. Procedura Serious Case Review służy również temu, aby zobaczyć, gdzie w systemie są luki na tyle duże, że mogą się przez nie prześlizgnąć krzywdzone dzieci, które ostatecznie stracą życie. Tym, czego dowiaduję się ze sprawy Kamila jest między innymi ignorancja ludzi, którzy mieli możliwość, władzę i kompetencje uratowania dzieci, ale tego nie zrobili. Nie jest to bynajmniej „czynnik ludzki”, osobiście nienawidzę tłumaczenia błędów systemu czynnikiem ludzkim: jako obywatelka chcę móc liczyć na działające przepisy, a nie na życzliwość pojedynczego urzędnika. Chcę przewidywalności, a nie loterii.
Nie interesuje mnie, że sędzia X to wspaniała specjalistka, skoro sędzia Y to ignorant, i dla obojga jest miejsce w systemie sądownictwa. Analogicznie z pracownikami socjalnymi: mało mnie cieszy, że w jednej gminie ośrodek pomocy społecznej przykłada wagę do identyfikacji przemocy i procedur interwencyjnych, skoro w gminie obok wszyscy mają na to wywalone i nikt nie wyciąga z tego konsekwencji systemowych. Czynniki systemowe, o których piszę, są wszczepione w krwiobieg polskiego systemu: dowolność interpretacji, robienie ‚po uważaniu’, niezachwiana siła prywatnych przekonań. Jeśli sędzia winszuje sobie uważać, że z przypalenia papierosami dziecka nie wynika, że rodzic jest rodzicem pozabezpiecznym to proszę bardzo, może tak uważać i orzekać. Nikt nie zmusza tego sędziego do aktualizowania wiedzy z zakresu identyfikacji i skutków przemocy wobec dzieci, i nie uzależnia od tego jego dalszego zatrudnienia. Tu akurat dziecko straciło życie; tysiące dzieci są jednak utrzymywane lub zwracane do krzywdzących rodzin, ponieważ sędzia tak zdecydował mocą swojej intuicji, i wolno mu tak orzec. Gorąco się zrobi dopiero wtedy, kiedy dziecko umrze. No ale jednak większość dzieci nie umiera: z siniakami, złamaniami i w skrajnym zaniedbaniu da się żyć. Można więc dalej orzekać po uważaniu.
W Polsce nie jesteśmy nauczeni tego, aby analizować i myśleć strategicznie, zamiast tego uwielbiamy działać metodą Indywidualnych Rozpoznań.
Nieustannie więc odkrywamy nieznane lądy i doświadczamy zaskoczeń, które od lat są dokładnie opisane, tylko nam nie przyszło do głowy tego sprawdzić i zastanowić się, co wobec tego z tych danych wynika. Właśnie dlatego Kamil nie będzie ostatnim dzieckiem, które straciło życie w rodzinie objętej wsparciem służb socjalnych i z bogatymi aktami sądowymi. Nie zmieni się to dopóki nie zaczniemy rozumieć systemu, który stworzyliśmy, nie zaczniemy go krytycznie analizować i oglądać przez pryzmat faktów. A dopiero później reformować wiedząc już, co należy zmienić i z jakiego powodu. Temu właśnie służą strategia i analiza „serious case review”, która od lat nie doczekała się żadnego ustawodawczego działania. Żadnego.
Indywidualne Rozpoznania i ich legenda trzymają się mocno. Ale jeśli ktoś nie czuje wobec dzieci odpowiedzialności, uważając je za ruchomą własność w biologicznym zarządzie rodziców, to może jeszcze rozważyć następujący argument: Badania przeprowadzone przez badaczy z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z wykorzystaniem modeli estymacyjnych i danych dotyczących kosztów krzywdzenia dzieci pochodzących z jednego tylko 2015 roku w USA wykazały, że w przypadku ciężkiego skrzywdzenia dziecka bez skutku śmiertelnego koszt ponoszony przez państwo na społeczne poradzenie sobie ze skutkami tej krzywdy wyniósł 831 000 dolarów w przeliczeniu na jedno dziecko, zaś w przypadku skrzywdzenia dziecka ze skutkiem śmiertelnym koszt państwa wyniósł 16.6 mln dolarów w przeliczeniu na jedno dziecko. (Peterson, Florence, & Klevens, 2018).
Jeśli nie umiecie być dobrymi ludźmi to przynajmniej bądźcie dobrymi matematykami.
Autor zdjęcia: Markus Spiske
—
Fundacja Liberté! zaprasza na Igrzyska Wolności 2023 „Punkt zwrotny”! 15-17.09.2023, EC1 w Łodzi. Partnerami strategicznymi wydarzenia są: Miasto Łódź oraz Łódzkie Centrum Wydarzeń. Więcej informacji na: https://igrzyskawolnosci.pl/
