Ustawa refundacyjna zawiera wiele zmian o charakterze antypacjenckim i antykonkurencyjnym, których leitmotivem jest przerzucenie kosztów refundacji na pacjentów lub likwidacja konkurencji na rynku obrotu lekami. Szczególnie razi przedstawianie tych zmian przez polityków jako mających na celu ochronę interesu pacjenta, podczas gdy z ochroną tego interesu nie mają wiele wspólnego.
W ochronie zdrowia życzenie, aby cały rok był taki, jak jego początek, byłoby przekleństwem. Nowy rok zaczął się od dramatycznie późnego opublikowania listy leków refundowanych, z której usunięto ponad 800 pozycji, od podobnie późnej publikacji tuż przed świętami – 16 grudnia – przepisów określających treść umów, jakie aptekarze mieli do 1 stycznia zawrzeć z NFZ a bez których nie mogli wydawać leków refundowanych, i od pospiesznego zawierania tych umów między świętami a Nowym Rokiem. Od dokonywanej z dnia na dzień zmiany zasad płacenia za leki oraz od protestów lekarzy w związku z wprowadzeniem indywidualnej odpowiedzialności dotyczącej przepisywania leków refundowanych. Słusznie politycy mówią w tym kontekście o rewolucji – bo właśnie rewolucja z jej nieprzewidywalnością, rozgorączkowaniem, chaosem, fundamentalnymi zmianami mimo braku planu przychodzi na myśl. Proces legislacyjny nie powinien jednak przypominać rewolucji, ale raczej dobre zarządzanie, w którym planuje się zmiany, ocenia ich skutki, uprzedza zainteresowane podmioty z odpowiednim wyprzedzeniem.
Podstawowym grzechem ustawy refundacyjnej jest bez wątpienia jej zbyt późne wprowadzanie w życie – w sposób zaskakujący pacjentów, szpitali, lekarzy, aptekarzy, firmy farmaceutyczne. Nie tylko jednak nad wdrażaniem ustawy refundacyjnej ciążą grzechy zaniedbania – to samo można powiedzieć o procesie jej stanowienia. Ustawa refundacyjna, zmieniająca fundamentalnie zasady finansowania leków – tych wydawanych w aptekach, ale również tych stosowanych w szpitalach np. do leczenia onkologicznego – była uchwalana przy zignorowaniu głosów strony społecznej i ekspertów, w tym mocno krytycznych opinii UOKIK oraz Biura Analiz Sejmowych, które alarmowały o niezgodności z prawem rozwiązań takich jak ceny sztywne czy zakaz reklamy aptek. Proces stanowienia ustawy refundacyjnej dobrze opisała „Rzeczpospolita” w artykule z 5 stycznia. Na konsultacje społeczne projektu ustawy dano stronie społecznej kilka dni, a kiedy projekt ustawy znalazł się w komisji sejmowej, akceptowane były jedynie poprawki dopuszczone przez przedstawicieli rządu. Stronę społeczną ignorowano.
Proces stanowienia prawa, który ma przecież prowadzić od identyfikacji problemu do jego rozwiązania, przy współudziale stron społecznych i wysłuchaniu ekspertów oraz po ocenie skutków różnych rozwiązań, zamienił się w forsowanie rozwiązań rządowych wbrew wszystkim i za wszelką cenę. Sformułowania użyte przez Ministra Arłukowicza dla opisania prac nad listami leków refundowanych (praca „w zamknięciu” i w otoczeniu „kordonu bezpieczeństwa”) niestety oddaje też dobrze atmosferę pracy nad ustawą refundacyjną. Dyskurs walki i oblężenia dominował nad porozumieniem i współpracą – co jest zresztą przecież niezgodne choćby z deklarowanymi przez rząd zasadami rzetelnej legislacji, opracowanymi przez Min. Michała Boni.
Charakterystyczny dla procesu uchwalania ustawy refundacyjnej był jednak, niestety, również brak medialnego zainteresowania zmianami o zasadniczym przecież znaczeniu dla systemu ochrony zdrowia. Uchwalenie ustawy refundacyjnej w maju 2011 r. nie odbiło się szerokim echem. Dopiero protest lekarzy skierował na nią uwagę publiczną. Gdyby nie protesty, ustawę czekałby los innych przełomowych aktów w ochronie zdrowia, których w ostatnich latach było wiele (w tym np. uchwalona w kwietniu 2011 r. ustawa o działalności leczniczej). Ochrona zdrowia jest bowiem zazwyczaj traktowana jako dziedzina zbyt skomplikowana i mało ekscytująca.
Bez wątpienia ochrona zdrowia dziedziną łatwą nie jest – choćby ze względu na wielość zaangażowanych interesów i wagę wchodzących w grę dóbr. Minister Zdrowia musi gospodarować ograniczonymi zasobami w ten sposób, aby zapewnić realizację konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia. Prawo to musi mieć wymiar realny, a nie fikcyjny (tak Trybunał Konstytucyjny w wyroku w sprawie K 14/03). Trudność roli Ministra Zdrowia polega więc na konieczności selekcji – wyboru świadczeń, które będą finansowane ze środków publicznych. Tymczasem selekcja świadczeń zdrowotnych nie jest ani psychicznie ani politycznie łatwa. Czy refundować świadczenia powszechne ale tanie, na które większość pacjentów i tak stać, takie jak krople do nosa na katar, czy przeciwnie, płacić tylko za bardzo drogie, technologicznie zaawansowane terapie dla niektórych – np. leczenie raka? Czy refundować leki bardzo drogie, które nieznacznie tylko wydłużają życie, kosztem innych świadczeń? Jak wyceniać dni życia pacjentów? Pojęcie kosztów alternatywnych jest w ochronie zdrowia szczególnie ważne.
Ciężar gatunkowy wyborów dokonywanych w Ministerstwie Zdrowia jest bezdyskusyjny, ale powinien właśnie uzasadniać większą, a nie mniejszą współpracę z podmiotami zainteresowanymi i ekspertami. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia uchodzi powszechnie za jedno z najbardziej zamkniętych i niechętnych współpracy, traktujących stronę społeczną nie jak potencjalne źródło wartościowej wiedzy, ale jako niebezpiecznych lobbystów.
Ustawa refundacyjna jest w znacznej mierze obciążona błędami wynikającymi z takiego właśnie podejścia. Nie można co prawda ustawie odmówić, że wprowadza pozytywne zmiany, ale część rozwiązań jest wymierzona w pacjenta i wolną konkurencję.
Łyżka miodu w beczce dziegciu?
Pozytywne jest z pewnością skupienie w jednej ustawie przepisów dotyczących refundacji leków i ustalania ich cen urzędowych, rozproszonych dotychczas w różnych aktach (głównie w ustawie o cenach oraz w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), pokrywających się i częściowo niespójnych. Bardzo ważne i długo wyczekiwane – ale mocno spóźnione – jest też wdrożenie przepisów dyrektywy 89/105 Rady z 21 grudnia 1988 r. dotyczącej przejrzystości środków regulujących ustalanie cen na produkty lecznicze przeznaczone do użytku przez człowieka oraz włączenia ich w zakres krajowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych (potocznie zwanej dyrektywą o transparentności). Dyrektywa 89/105 ustanawia ogólne zasady ustalania statusu cenowo-refundacyjnego leku, wymagając, aby działo się to w drodze zaskarżalnych i podlegających kontroli sądu decyzji administracyjnych, podjętych na podstawie obiektywnych i weryfikowalnych kryteriów. Tymczasem w Polsce przed wejściem w życie ustawy refundacyjnej, status cenowo-refundacyjny leków był ustalany w formie rozporządzeń Ministra Zdrowia, a więc aktów legislacyjnych a nie administracyjnych, problematycznych przy zaskarżaniu, podejmowanych w oparciu o nieprzejrzyste i nieweryfikowalne kryteria. Przez lata wisiała nad Polską groźba postępowania przed Trybunałem Sprawiedliwości za naruszenie prawa europejskiego. Wdrożenie dyrektywy 89/105 jest zmianą długo wyczekiwaną i bardzo potrzebną. Wreszcie, pozytywnie wypada ocenić również rozwiązania mające na celu ograniczenie wydatków budżetowych, stosowane również w innych państwach europejskich. Jeden z nich to tzw. pay back – tj. nałożony na firmę farmaceutyczną obowiązek zwrotu części kwoty refundacji w sytuacji, gdy wydatki NFZ na refundację leków przekroczą w skali roku 17% wydatków na finansowanie świadczeń gwarantowanych ogółem (do świadczeń gwarantowanych, oprócz leków, należą również np. świadczenia szpitalne, świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej czy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacja lecznicza – tj. kategorie wymienione w art. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Drugi to tzw. instrumenty dzielenia ryzyka – czyli mechanizm przejęcia przez firmę farmaceutyczną części kosztów terapii ich lekiem. Instrumenty takie mogą mieć bardzo różną postać – uzależniając na przykład pokrycie przez firmę części kosztu terapii od efektów terapeutycznych leku lub zobowiązując firmę do pokrycia kosztów określonych cyklów terapii. W pierwotnym projekcie była również propozycja ustanowienia tzw. podatku Garattiniego – opłaty wynoszącej 3% rocznego obrotu firmy – ale pomysł ten upadł w trakcie prac legislacyjnych.
Rozwiązania antypacjenckie i antyrynkowe
Niestety, ustawa refundacyjna zawiera również wiele innych zmian – o charakterze antypacjenckim i antykonkurencyjnym, których leitmotivem jest przerzucenie kosztów refundacji na pacjentów lub likwidacja konkurencji na rynku obrotu lekami. Szczególnie razi przedstawianie tych zmian przez polityków jako mających na celu ochronę interesu pacjenta, podczas gdy z ochroną tego interesu nie mają wiele wspólnego.
Usztywnienie cen
Na miano najbardziej szkodliwego rozwiązania w ustawie refundacyjnej zasługuje zapewne wprowadzenie od 1 stycznia 2012 r. cen sztywnych na leki refundowane. Dotychczas ceny leków refundowanych były maksymalne, co oznacza, że sztywna była jedynie górna granica, a ceny w aptekach mogły być niższe. I często były.
To szczególnie ważne dla pacjentów, gdyż to oni, a nie NFZ, pokrywają całą różnicę między limitem refundacji a faktyczną ceną leku w aptece. W przeciwieństwie do innych krajów, takich jak Niemcy czy Wielka Brytania, w których to pacjent płaci stałą kwotę niezależną od faktycznej ceny leku (a resztę płaci publiczny płatnik), w Polsce taką stałą kwotę płaci NFZ (w formie części limitu), a pacjent płaci pozostałą część ceny. Zablokowanie możliwości obniżenia ceny uderzy więc wprost w pacjenta.
Warto przedstawić zasady współpłacenia za leki, ponieważ są one esencją systemu refundacji, bez której nie sposób zrozumieć faktycznych skutków wprowadzenia cen sztywnych. Mimo ich wagi, społeczna świadomość zasad współpłacenia jest rażąco niska.
Leki refundowane są skupione w tzw. grupy limitowe, które tworzą zamienniki terapeutyczne. Powinny to być leki, które mogą być zamienianie w ramach terapii. Takie grupowanie jest standardem polityki refundacyjnej w wielu państwach. Zastępowalność leków w ramach grupy w praktyce zależy oczywiście od tego, jak ustalone zostaną kryteria włączenia do grupy. Najgorzej dla pacjenta, ale zarazem najkorzystniej dla płatnika publicznego, gdy grupa limitowa wyznaczona jest bardzo szeroko, szerzej, niż faktyczne terapeutyczne zamiennictwo. Oznacza to bowiem zasadniczo, że limit refundacyjny – czyli suma, która jest podstawą współpłacenia NFZ a zarazem jego górną granicą, ustalana na poziomie najtańszego lub jednego z najtańszych leków w grupie – jest ustalany na niskim poziomie. Przy dużej grupie można bowiem założyć, że leków tańszych jest więcej. Zarazem jednak takie szerokie grupowanie oznacza, że tańszy zamiennik może w ogóle nie być na schorzenie danego pacjenta dostępny – bo jest tylko zamiennikiem refundacyjnym, a nie terapeutycznym. Tak, niestety, stało się w ustawie refundacyjnej, o czym alarmują już lekarze i aptekarze, którzy przyjrzeli się składowi pierwszego wykazu leków refundowanych.
Cena leku refundowanego sprzedawanego pacjentowi w aptece jest pokrywana przez NFZ i przez pacjenta, w następujących proporcjach: pacjent pokrywa część wynikającą z kategorii odpłatności leku – w Polsce to w tej chwili 30%, 50% ceny leku, ryczałt (3.20 PLN) lub kategoria leków bezpłatnych. Te kategorie odnoszą się jednak do ceny leku limitodawczego – pacjent płaci 30% ceny tego leku, a nie ceny leku faktycznie nabywanego. Resztę kwoty – ale tylko do limitu – płaci NFZ. Do wejścia w życie ustawy refundacyjnej limit ustalany był na poziomie najtańszego leku w grupie. Obecnie jest to, upraszczając, najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za jednostkę leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego. A zatem jeśli mamy leki A,B,C i D, gdzie A, B i C są najtańsze, przy czym A – najtańszy z nich – ma obrót 5%, a B – drugi w kolejności – ma obrót 11%, to cena hurtowa za jednostkę leku B wyznacza limit. Cenę ponad limit płaci pacjent. Oznacza to, że często leki ryczałtowe i bezpłatne są de facto bardzo drogie – bo „ryczałt” czy „bezpłatność” jest ustalana tylko do limitu, a cenę ponad limit płaci pacjent. Kategorie te są więc mylące i wprowadzające w błąd – a przecież od 1 stycznia 2012 r. zgodnie z nowym rozporządzeniem w sprawie recept mają być również wpisywane na receptach. Pacjent, który widzi na receptę kategorię „lek bezpłatny” czy „lek ryczałtowy” może się mocno zdziwić w aptece, gdy przyjdzie mu zapłacić faktyczną cenę.
A zatem, podsumowując, pacjent płaci dwie części ceny – część wynikającą z kategorii odpłatności i mieszczącą się w ramach limitu oraz część ponad limit, do faktycznej ceny leku. W związku z tym, że NFZ płaci stałą cenę, zależną od limitu, usztywnienie cen nie ma dla niego znaczenia. Ma natomiast znaczenie dla pacjenta, który nie ma już możliwości kupienia leku poniżej ceny wskazanej w wykazie leków refundowanych.
Już wtedy, gdy ceny były maksymalne, Polska była krajem, w którym współpłacenie przez pacjentów było wyjątkowo wysokie. Pacjenci płacili średnio 34% ceny leku refundowanego, przy czym już współpłatcenie na poziomie 30% ceny jest uznawane przez WHO za ograniczające dostęp do leków. Zarazem Polska znajdowała się – wraz z USA, Kanadą i Turcją – w grupie czterech niechlubnych wyjątków wśród państw OECD, w których płatności prywatne za leki (zarówno refundowane jak i nierefundowane) przewyższały płatności publiczne. Tyle, że w Kanadzie i USA prywatne środki pochodziły z ubezpieczeń prywatnych, a w Polsce i Turcji – prosto z kieszeni pacjenta.
Skoro ceny sztywne nie są ani w interesie pacjenta, ani NFZ, to można się zastanawiać, czy ktokolwiek może z nich być zadowolony? Poparcie przyszło z dwóch stron. Wprowadzenie cen sztywnych było popierane przez tych aptekarzy, którzy pragnęli wykluczyć konkurencję cenową między aptekami. Leżało również w interesie polskich producentów leków generycznych, ponieważ dla nich obniżanie cen leków zawartych na wykazach leków refundowanych nie jest tak problematyczne jak dla „producentów międzynarodowych”, którzy muszą się liczyć ze skutkami na rynkach zagranicznych. Mianowicie, ceny leków z wykazów refundacyjnych w Polsce są referencyjne w innych krajach, co oznacza, że są brane pod uwagę przez inne organy regulacyjne w innych państwach przy ustalaniu cen urzędowych. Obniżanie cen leków na wykazach (odmiennie niż w aptekach) wszczyna spiralę w dół cen leków refundowanych na wszystkich rynkach. Taki skutek nie grozi producentom polskim, którzy na rynkach międzynarodowych po prostu nie działają. Do tego obniżanie cen leków przez „producentów międzynarodowych” grozi wypływaniem leków z Polski (tzw. eksportem równoległym)– czyli zjawiskiem, które miało już w ciągu ostatnich kilku lat wielokrotnie miejsce w Polsce, gdy okazywało się, że np. leki przeciwzakrzepowe są za Odrą kilkakrotnie droższe.
Wprowadzenie cen sztywnych bez żadnych wątpliwości pogarsza sytuację pacjentów. Potwierdzają to analizy ekspertów (takich jak IMS Health czy PharmaExpert)– zarówno sprzed wejścia w życie ustawy refundacyjnej jak i po publikacji pierwszego wykazu. I tak, tuż po ogłoszeniu pierwszego wykazu leków refundowanych, z którego „wypadło” około 800 leków w porównaniu do listy dotychczasowej, IMS Health – instytucja zajmująca się badaniem rynku farmaceutycznego – obliczyła, że współpłacenie pacjentów wzrosło średnio z poziomu około 34% do poziomu około 38%.
Anegdotyczny jest przy tym swoisty fatalizm ciążący nad pomysłem cen sztywnych. Pomysł ten ma już swoją historię i powracał w kolejnych projektach zmian prawa refundacyjnego. Kolejni Ministrowie Zdrowia – zarówno Ewa Kopacz jak i Bartosz Arłukowicz – póki byli szeregowymi posłami w parlamencie, sprzeciwiali się temu pomysłowi, ale zmieniali zdanie, gdy tylko trafiali do Ministerstwa.
Receptowa odpowiedzialność lekarzy i aptekarzy
Probudżetowemu celowi służą za to rozwiązania przyszykowane dla lekarzy i aptekarzy. Jeszcze pod rządami poprzednio obowiązujących przepisów dotyczących recept, obydwie grupy zawodowe mocno ucierpiały wskutek bardzo rygorystycznej interpretacji NFZ. Zarówno lekarze jak i aptekarze byli zobowiązywani do zwrotu kwoty refundacji w razie braku uprawnień pacjentów czy niedostatków w dokumentacji medycznej (lekarze) lub w razie wydania leków mimo błędów w receptach (aptekarze). W obydwu przypadkach realizował się scenariusz w stylu paragrafu 22 – lekarze karani byli za to, że przepisywali leki osobom nieubezpieczonym, mimo, że nie mogli rzetelnie ubezpieczenia sprawdzić, bo nie mieli dostępu do rejestru ubezpieczonych, który miał….kontrolujący, czyli NFZ. Z kolei aptekarze karani byli za najmniejsze błędy w receptach, takie jak numer wpisany po niewłaściwej stronie, mimo, że ani tych błędów nie popełnili, ani nie mogli pacjentom odmówić wydania leku w razie takich braków.
Ustawa refundacyjna wzmogła tę odpowiedzialność i wzmocniła pozycję NFZ. Początkowo, ten sam los szykowano zarówno aptekarzom jak i lekarzom – obydwie grupy miały zawierać indywidualne umowy z NFZ dotyczące odpowiednio realizacji i wypisywania recept na leki refundowane. Dotychczas, aptekarze w ogóle nie zawierali takich umów, zaś lekarze zawierali je tylko wtedy, gdy nie byli zatrudnieni w podmiotach, które zawarły umowy na świadczenia finansowane ze środków publicznych z NFZ. W trakcie prac w Senacie zmieniono jednak projekt w odniesieniu do lekarzy i przywrócono dotychczasowe zasady zawierania umów z NFZ – tj. tylko niektórzy lekarze mieli zawierać umowy na przepisywanie leków refundowanych. Wprowadzono jednak dodatkowo odpowiedzialność indywidualną każdego lekarza za przepisywanie leków – w wysokości nienależnej refundacji. W świetle dotychczasowych bardzo rygorystycznych kontroli NFZ protest „receptowy” lekarzy nie może dziwić. Lekarze nadal bowiem nie mają dostępu do rejestru ubezpieczonych, a pojęcie „udokumentowanych względów medycznych” (w oparciu o które mają przepisywać leki) jest bardzo elastyczne i ekspansywnie interpretowane przez NFZ. Nikt ponadto chyba nie zastanowił się, jaka ma być rola lekarza w systemie, i czy to na pewno lekarz powinien kontrolować ubezpieczenie pacjenta.
Zakaz reklamy aptek i zakaz stosowania zachęt
Ustawa refundacyjna wprowadza również dwa wybitnie antyrynkowe rozwiązania: całkowity zakaz reklamy aptek oraz zakaz stosowania (przez kogokolwiek) wszelkich zachęt odnoszących się do leków refundowanych. Obydwa zakazy, nawet jeśli uzasadnione w ograniczonym stopniu, mają potencjalnie bardzo duże „pole rażenia” i mogą zagrażać zarówno swobodzie działalności gospodarczej jak i ograniczać pożyteczne działania propacjenckie.
Całkowity zakaz reklamy aptek zastępujący dotychczasowy „wycinkowy” zakaz odnoszący się tylko do leków refundowanych, został wprowadzony z inicjatywy – nota bene – samorządu aptekarskiego. Zakaz ten sformułowany jest w taki sposób, że nie wiadomo, czy apteka może przekazywać jakiekolwiek inne informacje poza informacją o lokalizacji oraz godzinach otwarcia. Do tego zakaz jest obwarowany wysokimi sankcjami pieniężnymi, a organy Inspekcji Farmaceutycznej zapowiadają, że będzie stosowany bardzo rygorystycznie. To z kolei każe postawić pytanie o możliwość przekazywania pacjentom jakichkolwiek informacji i sprawowania opieki farmaceutycznej, do której apteki są zobowiązane. Rodzi też pytania o byt aptek internetowych, których witryną i ladą jest portal internetowy.
Do tego dochodzi również zakaz wszelkich zachęt odnoszących się do leków refundowanych, w tym darowizn i rabatów. Przepis ten zasługuje na zacytowanie w całości gwoli uświadomienia jak wadliwe można tworzyć prawo: „Zakazane jest stosowanie jakichkolwiek form zachęty odnoszących się do leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych podlegających refundacji ze środków publicznych, w szczególności kierowanych do świadczeniobiorców, przedsiębiorców oraz ich pracowników lub osób uprawnionych, w tym sprzedaży uwarunkowanej, upustów, rabatów, bonifikat, pakietów i uczestnictwa w programach lojalnościowych, darowizn, nagród, prezentów, upominków, wycieczek, loterii, losowań, wszelkich form użyczeń, transakcji wiązanych, ułatwień, zakupów lub usług sponsorowanych, wszelkiego rodzaju talonów, bonów oraz innych niewymienionych z nazwy korzyści” (art. 49 ust. 3 ustawy refundacyjnej).
Przepis ten może uniemożliwić przekazywanie pacjentom jakichkolwiek przedmiotów odnoszących się do leków refundowanych – co wprost uderza np. w cukrzyków, którzy dostawali dotąd darmowe peny, igły i glukometry. Może również znacząco pogorszyć sytuację szpitali, które nie będą mogły otrzymywać darowizn. Z kolei zakaz zachęt między przedsiębiorcami stawia pod znakiem zapytania zwyczajne praktyki handlowe – których elementem są zachęty takie jak rabaty.
Niepewność na rynku szpitalnym
Do tego wreszcie, część rozwiązań jest nieprzemyślanych i wprowadza chaos i niepewność na rynku. Do tej grupy można zaliczyć przede wszystkim rozwiązania na rynku szpitalnym. Przez długi czas nie wiadomo było, jaki charakter mają mieć ceny leków sprzedawanych szpitalom oraz czy do szpitali ma zastosowanie opisany wyżej zakaz zachęt, w tym zakaz darowizn i rabatów. Przepisy nie są w tej sprawie jasne. Ostatecznie przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia uznali, że ceny dla szpitali są maksymalne, a nie sztywne, ponieważ w przeciwnym razie nie byłoby sensu organizowania przetargów. Ponadto odmienna interpretacja, wobec brzmienia jednego z przepisów ustawy refundacyjnej nakazującego szpitalom kupować lek nie droższy od limitu refundacyjnego, uniemożliwiałaby szpitalowi nabywanie innego leku niż lek limitodawczy. Zarazem jednak przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia nie zajęli dotąd jasnego stanowiska co do dopuszczalności stosowania wobec szpitali rabatów czy darowizn, mimo, że zakaz zachęt ma przecież zastosowanie do transakcji, gdzie stosuje się ceny sztywne – by je „uszczelnić” (tj. uniemożliwić ‘omijanie’ systemu cen sztywnych). Wątpliwości te dosięgły nawet darowizny dokonywane w ramach Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy.
Grzech wdrożenia
Największym jednak grzechem ustawy refundacyjnej jest zbyt późne wdrożenie – tym bardziej, że chodzi przecież o rozwiązania znacząco zmieniające dotychczasowe zasady finansowania leków. Na trzy dni przed wejściem w życie nowych wykazów okazało się, że z listy zniknęło ponad 800 leków – w tym podstawowe leki na cukrzycę czy astmę, a odpłatność pacjentów za niektóre leki znacząco wzrosła, co może zmusić pacjentów do zmiany terapii. Zmiana taka nie jest jednak możliwa bez konsultacji lekarskiej – a na przykład w przypadku pacjentów transplantologicznych potrzebnych jest około pięciu wizyt w poradni transplantologicznej i uważny nadzór lekarski przy zmianie leków. Czy ktoś tych pacjentów na to przygotował?
Tymczasem zgodnie z orzecznictwem Trybunału Konstytucyjnego zmiany prawne wymagają okresu przejściowego, który umożliwi zainteresowanym dostosowanie się. Ogólnie uznaje się, że właściwy jest termin 14 dni, ale ważny interes publiczny może uzasadniać ograniczenie tego terminu. Nawet jednak gdy istnieje możliwość zapoznania się z nowymi przepisami i możliwości adaptacyjne, konieczny jest termin 7-dniowy. Tymczasem pacjenci, lekarze i aptekarze musieli się nauczyć nowej rzeczywistości refundacyjnej wynikającej z wykazu leków refundowanych w ciągu dwóch dni.
Dalsze losy ustawy refundacyjnej
Nie wiadomo, co czeka ustawę refundacyjną w 2012 r. Minister Zdrowia zapowiedział zmianę zasad dotyczących odpowiedzialności lekarzy za wystawiane recepty. Organizacje przedsiębiorców, samorząd zawodowy lekarzy i partie opozycyjne zapowiedziały zaskarżenie ustawy do Trybunału Konstytucyjnego. Niezależnie od tego, ustawa będzie wdrażana. Okaże się, jak są rozumiane i stosowane jej niejasne przepisy – takie jak zakaz reklamy aptek czy zakaz zachęt odnoszących się do leków refundowanych. Za dwa miesiące wydany zostanie kolejny wykaz leków refundowanych. A w czerwcu skończy się okres przejściowy dla leków stosowanych w programach terapeutycznych (w szpitalnictwie) i Minister Zdrowia będzie musiał zdecydować, jak uruchomić programy lekowe. Jeśli nie zostanie to należycie przygotowane, czeka nas powtórka z rozrywki grudniowej.
Przeczytaj również
Piotr Beniuszys
Bariery dla liberalizmu
Lektura obowiązkowa dla wszystkich zwolenników i zwolenniczek liberalnego ustroju!
Wojciech Sadurski
Konstytucyjny kryzys Polski
Książka stanowi zaktualizowane i przygotowane dla polskiego czytelnika wydanie „Poland's Constitutional Breakdown”.