Podstawowym wyzwaniem dla polityki społecznej w Polsce jest określenie roli państwa – w gospodarce, polityce, kulturze. Potrzeba ta jest szczególnie odczuwalna w systemie ochrony zdrowia.
Polska nie jest jedynym krajem, który stoi przed koniecznością reformy systemu ochrony zdrowia. Problemy takie jak: ograniczona ilość środków przy rosnących potrzebach wynikających np. z drożejących technologii medycznych i rosnącej długości życia, dotyczą wielu państw świata. Zmieniają się również potrzeby zdrowotne – coraz większe znaczenie mają choroby przewlekłe, cywilizacyjne, wymagające długoterminowej, ale pozaszpitalnej i niekoniecznie specjalistycznej opieki, takie jak cukrzyca, problemy układu krążenia. Tymczasem istniejące systemy zdrowotne są nastawione w przeważającym stopniu na leczenie interwencyjne i na choroby krótkoterminowe.
Polski system ochrony zdrowia, podobnie jak systemy zdrowotne innych post-socjalistycznych państw w regionie, musi dodatkowo sprostać szczególnym problemom wynikającym z socjalistycznej spuścizny, wyrażającej się m.in. przeważająco publiczną infrastrukturą systemu ochrony zdrowia (szczególnie w zakresie szpitalnictwa): tradycyjnym brakiem precyzyjnego określenia koszyka świadczeń gwarantowanych (tj. świadczeń dostępnych w ramach ubezpieczenia powszechnego),[1] publicznym, powszechnym systemem ubezpieczenia zdrowotnego mającym zapewnić realizację nieograniczonego teoretycznie prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a także brakiem dopuszczenia środków prywatnych dla pokrycia kosztów usług zdrowotnych udzielanych przez podmioty publiczne.
Podstawowe zasady polskiego systemu ochrony zdrowia
Obecnie polski system ochrony zdrowia oparty jest na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym realizującym model Bismarckowski, finansowany z obowiązkowych składek zdrowotnych, z jednym, centralnym ubezpieczycielem w postaci Narodowego Funduszu Zdrowia. Ogólny katalog świadczeń gwarantowanych określony jest w art. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Szczegółowy, konkretny zakres koszyka świadczeń gwarantowanych – czyli tego, co się ubezpieczonym należy w ramach ich składki w systemie publicznym – jest ustalany w oparciu o rozporządzenia wydawane przez Ministra Zdrowia na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach i dotyczące takich obszarów usług zdrowotnych jak leczenie szpitalne, terapeutyczne programy zdrowotne, podstawowa opieka zdrowotna.
Treść rozporządzeń jest następnie odwzorowywana w wytycznych wydawanych przez Prezesa NFZ w formie zarządzań określających warunki kontraktowania wojewódzkich oddziałów NFZ ze świadczeniodawcami w poszczególnych zakresach (znów: leczenie szpitalne, programy terapeutyczne itp.), i wydawanych na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.[2] Stosunek ubezpieczenia zdrowotnego łączy bowiem szereg podmiotów – Prezesa NFZ, który określa zasady kontraktowania NFZ ze szpitalami, dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, którzy ogłaszają konkursy ofert na świadczenia opieki zdrowotnej w oparciu o warunki określone przez Prezesa NFZ, świadczeniodawców, którzy biorą udział w konkursach ofert oraz zawierają z dyrektorami oddziałów wojewódzkich NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców oraz innych podmiotów, takich jak dostawcy leków czy wyrobów medycznych (przede wszystkim – hurtownie farmaceutyczne, biorące udział w przetargach ogłaszanych przez świadczeniodawców). Umowy między dyrektorami wojewódzkich oddziałów NFZ a świadczeniodawcami określają, jakie świadczenia są wykonywane przez dany podmiot w ramach umowy z NFZ.
Główne wyzwania systemu ochrony zdrowia
Niejasność koszyka świadczeń gwarantowanych
Oznacza to, że w praktyce konstytucyjne prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest definiowane w kilku aktach i dopiero „złożenie” treści wszystkich aktów może pozwolić na ustalenie realnej treści tego prawa. Co ważne, świadczenia określone w tych aktach wskazane są w tak ogólny sposób – tj. rodzajowo – np. poród, że w praktyce nie wiadomo, o jaki rodzaj usług chodzi. Jedno świadczenie (np. operacja stawu biodrowego) może być przecież wykonane na szereg różnych sposobów.
Tymczasem nazbyt ogólne ujęcie koszyka świadczeń gwarantowanych (na tle poprzednio obowiązującej ustawy o NFZ) było w przeszłości uznane za niekonstytucyjne przez Trybunał Konstytucyjny („TK”) właśnie ze względu na to, że nie realizowało we właściwy sposób konstytucyjnych praw: do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji RP) ani do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP). Wyrok TK w tej sprawie (z 7 stycznia 2004 r., K 14/03) stanowi do dzisiaj wytyczną co do formy systemu ochrony zdrowia – i wskazówkę, co wynika z Konstytucji w odniesieniu do kształtu systemu.[3] TK wskazał mianowicie, że Konstytucja RP nie przesądza konkretnych rozwiązań ustawowych w zakresie konstrukcji systemu ochrony zdrowia – daje ustawodawcy swobodę wyboru w tym zakresie. Niezależnie jednak od podjętej decyzji, ustawodawca musi precyzyjnie określić, co należy się pacjentowi w zamian za składkę.[4] A zatem ustawodawca musi podjąć odważną polityczną decyzję co do tego, co przysługuje pacjentowi w zakresie systemu ochrony zdrowia. A w związku z tym, że żaden system zdrowotny nie może zapewnić wszystkiego – konieczna jest selekcja.
Dodatkowym bodźcem dla dokonania wyboru co do konkretnej zawartości koszyka jest również aspekt finansowy wynikający dla ustawodawcy z wyroku Trybunału Sprawiedliwości w sprawie C-173/09 dotyczącej konsekwencji przyjęcia przez Bułgarię ogólnego katalogu świadczeń finansowanych ze środków publicznych w kontekście transgranicznej opieki zdrowotnej. Jak wskazał w tej sprawie Trybunał, w sytuacji, gdy system zdrowotny państwa pochodzenia oparty jest na katalogu ogólnym dostępnych świadczeń (nie precyzującym np. dostępnego standardu leczenia), pacjent z takiego systemu ma prawo do najbardziej zaawansowanych technologicznie świadczeń w innym państwie mieszczących się w ramach takiego ogólnego katalogowego ujęcia. Oznacza to, że z braku dokładnego określenia standardu finansowanych procedur, państwa członkowskie będą zobowiązane sfinansować praktycznie wszystko, co zapewniane jest w ramach takich procedur w innych państwach członkowskich.
Co prawda wyrok TK został wydany w oparciu o przepisy, które obecnie już – w wyniku wyroku TK – nie obowiązują, ale nadal istnieją daleko idące wątpliwości dotyczące tego, czy obecny system wypełnia standardy konstytucyjne co do określoności koszyka. O tym, że nie wypełnia, są przekonani lekarze, którzy zapowiadają złożenie, za pośrednictwem swojego samorządu, skargi konstytucyjnej dotyczącej obecnej wersji przepisów o świadczeniach gwarantowanych wobec faktu, że po pierwsze koszyk jest zbyt ogólny i niejasny, a po drugie, że pacjent nie może współfinansować świadczeń.
Brak możliwości współpłacenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez podmioty publiczne
Drugim problemem obok braku przejrzystego rozgraniczenia, za co płaci państwo w ramach ubezpieczenia publicznego, jest brak dopuszczenia prywatnych środków do publicznej ochrony zdrowia. Nie chodzi przy tym tylko o kontrowersje odnoszące się do możliwości przekształceń dawnych sp. ZOZów w spółki (obecnie – podmioty prowadzące działalność leczniczą, wobec których taka możliwość, kwestionowana przez niektóre sądy na podstawie poprzednio obowiązujących przepisów, została przez obecne przepisy wprost przyznana), ale przede wszystkim o zakaz możliwości finansowania ze środków prywatnych świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w podmiotach publicznych w ramach kontraktów z NFZ, np. przez samego pacjenta.[5] Mimo, że przepisy ustaw regulujących status publicznych zakładów opieki zdrowotnej (obecnie – podmiotów prowadzących działalność leczniczą) nie zakazują tego wprost, sądy administracyjne wywodziły taki zakaz m.in. z konstytucyjnego prawa do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 Konstytucji). Sądy uznawały mianowicie, że dopuszczenie możliwości współpłacenia, np. za lepszy standard świadczeń, może w praktyce dyskryminować pacjentów publicznych.
Co ciekawe, współpłacenie nie stanowi problemu w dziedzinie dostępu do leków, gdzie od dawna jest faktem. Pacjent nabywając leki refundowane jest bowiem zobowiązany współpłacić z NFZ cenę leku. NFZ płaci jedynie pewną część limitu refundacyjnego, wyznaczanego dla danej grupy leków na poziomie najtańszego leku z grupy – całą resztę płaci pacjent. W praktyce prowadzi to do sytuacji, że – jak dobitnie wynika z raportu OECD z października 2008 r. – Polska jest jednym z czterech członków OECD, w których finansowanie prywatne leków, zarówno refundowanych jak i nierefundowanych (stanowiących niewątpliwie jeden z podstawowych elementów publicznej służby zdrowia) przewyższa finansowanie publiczne (Polska zajmuje tę mało zaszczytną pozycję ex aequo z Kanadą, Stanami Zjednoczonymi i Meksykiem, przy czym podczas, gdy w Kanadzie czy w Stanach Zjednoczonych środki prywatne pochodzą z ubezpieczenia zdrowotnego, w Polsce pochodzą „prosto z kieszeni” pacjenta).[6] Średnio, jeśli chodzi o leki refundowane, pacjent płaci w Polsce około 35% ceny leku, przy czym już poziom 30% współpłacenia jest uznawany przez WHO za stanowiący ograniczenie w dostępie do leków.
Podsumowując, obecny system nie spełnia oczekiwań pacjentów ani wymogów zmieniających się potrzeb zdrowotnych. Z jednej strony utrzymywana jest fikcja nieograniczonego prawa do ochrony zdrowia, z drugiej jednak ograniczoność środków publicznych prowadzi do faktycznego ograniczenia dostępności świadczeń. Świadczenia udzielane przez podmioty w ramach kontraktów z NFZ są bowiem niedofinansowane (co zresztą potwierdziła sprawa przed UOKIK, w której NFZ uznany został za podmiot dominujący i nadużywający pozycji dominującej na rynku usług dentystycznych przez zaniżanie kosztów usług), w ramach kontraktów NFZ ze świadczeniodawcami ustanawiane są limity ilościowe (które często wyczerpują się w trakcie roku), a do świadczeniodawców ustawiają się kolejki. Zarazem pacjent nie może „wyjść z systemu” – nie może otrzymać w podmiotach publicznych (dominujących na rynku szpitalnym, na którym wykonywane są najbardziej zaawansowane technicznie i kosztochłonne zabiegi) niczego, co nie jest zapewnione w ramach systemu publicznego ochrony zdrowia. System więc można przyrównać do złotej klatki – pacjent nie może otrzymać (zapłacić) w szpitalach publicznych niczego, co nie jest zapewnione w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Koszyk zaś jest niejasny i brak jest standardów określających, jakiej jakości świadczeń pacjent może oczekiwać. System wymaga zatem zmiany – i stanowi to niewątpliwie jedno z podstawowych wyzwań polityki społecznej.
[6] Raport OECD z 2008 r. pt. „Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market”