Niedawno, 34 lata po ukończeniu studiów na Wydziale Lekarskim, zdałem sobie sprawę z faktu, że nigdy nie pracowałem w normalnej, dobrze zorganizowanej służbie zdrowia, za to ciągle funkcjonuję w systemie permanentnego kryzysu.
[Od Redakcji: tekst pochodzi z XXIX numeru kwartalnika Liberté!, który ukazał się drukiem na początku września 2018 r.]
Po stanie wojennym, kiedy obowiązywał system realnego socjalizmu z wszelkimi jego przywarami, w szpitalach brakowało wszystkiego, a funkcjonowały one głównie dzięki tak zwanym darom z Zachodu. Większość używanego sprzętu pochodziła wtedy z darów. Ze względu na kryzys ekonomiczny i izolację Polski w bibliotekach ówczesnych akademii medycznych brakowało znacznej części światowych czasopism naukowych, co znacząco wpływało na poziom edukacji i prowadzonych badań naukowych, lekarze na masową skalę „uciekali” z kraju, wybierając spokojne i dostatnie życie w krajach starej i zamożnej Europy. Wyposażenie sprzętowe szpitali było archaiczne, o dziesiątki lat odstawało od nowoczesnych technologii medycznych w szpitalach demokratycznego świata.
Po roku 1989 nastąpił okres reform. Najpierw przez kilka lat je przygotowywano, powstawały nowe instytucje, korporacje zawodowe takie jak Izba Lekarska, kształcono w przyspieszonym tempie menedżerów służby zdrowia, dostosowywano prawo obowiązujące w Polsce w zakresie organizacji i funkcjonowania służby zdrowia do zachodnioeuropejskiej współczesności i standardów.
Rząd Akcji Wyborczej Solidarność oraz Unii Wolności wprowadził pierwszą reformę, system ubezpieczeniowy w służbie zdrowia. Ministrem zdrowia był prof. Wojciech Maksymowicz, a premierem – prof. Jerzy Buzek. Była to jedna z czterech wielkich reform społecznych tego gabinetu. Rząd AWS i UW przegrał jednak kolejne wybory, a władzę objęły SLD oraz PSL. Ten lewicowy rząd rękoma ówczesnego ministra zdrowia Mariusza Łapińskiego natychmiast zlikwidował system wprowadzony przez poprzedników i wprowadził czy też przywrócił system budżetowy, jaki obowiązywał w PRL-u. Jednak struktura służby zdrowia w tym czasie była już zupełnie inna niż w PRL-u. Nie było już Zespołów Opieki Zdrowotnej, które stanowiły podstawę organizacyjną i strukturalną służby zdrowia w Polsce przed rokiem 1989. Kolejny minister kolejnego rządu, prof. Zbigniew Religa, nie zrobił nic. Kierował się tym, że zbyt wiele gwałtownych zmian w organizacji służby zdrowia niczemu nie służy, za to stanowi zbyt wielkie ryzyko, budzi zbyt duże emocje i napięcia społeczne także wśród samego personelu służby zdrowia. Minister musiał sobie poradzić z narastającymi roszczeniami płacowymi lekarzy i pielęgniarek, ponownie narastającą emigracją białego personelu medycznego. W tym czasie nastąpiła eskalacja wyjazdów zarobkowych lekarzy z Polski. Masowo wyjeżdżały za granicę pielęgniarki. Brakowi reform oraz gaszeniu pożarów płacowych towarzyszyły medialne nagonki na lekarzy oraz medialne zatrzymania przez organa ścigania z klasyczną sprawą oskarżenia słynnego kardiochirurga Mirosława G. Rządy tej koalicji trwały dwa lata i następne wybory wygrała PO, która utworzyła koalicję z PSL-em. Premier Donald Tusk był wyznawcą filozofii „ciepłej wody w kranie”, a minister zdrowia Ewa Kopacz byłą raczej niezwykle zdystansowana. Nie miała osobowości lidera. Nie podejmowano więc żadnych realnych reform, stosowano jedynie reformy PR-owskie w rodzaju wprowadzenia kart DILO, które miały skrócić kolejki.
Ze względu na kryzys z roku 2008 obniżano w sposób sztuczny koszty, nie licząc się z konsekwencjami takich oszczędności.
Dokonywano tego, na przykład skracając studia medyczne oraz likwidując staże lekarskie. A że obniżało to standardy wykonywania zawodu i opieki medycznej nie miało najmniejszego znaczenia. Po Ewie Kopacz ministrem został jej największy krytyk Bartosz Arłukowicz. Ta nominacja dość skutecznie zamknęła mu oczywiście jego krytyczne usta, lecz nie stanowiła zmiany jakościowej w służbie zdrowia. Po 8 latach tych rządów władzę objęło ponownie Prawo i Sprawiedliwość. Ministrem zdrowia został były prezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr Konstanty Radziwiłł. Minister Radziwiłł, który w kampanii wyborczej obiecał likwidację NFZ-etu, i zastąpienie systemu quasi-ubezpieczeniowo-budżetowego systemem wyłącznie budżetowym. Podjął decyzję o natychmiastowym włączeniu do systemu opieki zdrowotnej ponad dwóch i pół miliona ludzi nieubezpieczonych, co radykalnie obniżyło ilość pieniędzy przypadającą na leczenie jednego pacjenta, i przystąpił do wojny światopoglądowej z in vitro, lekami antykoncepcyjnymi i badaniami prenatalnymi. Protest Izb Lekarskich wobec własnych poczynań potraktował emocjonalnie, obraził się na środowisko lekarskie i jako były prezes Naczelnej Rady Lekarskiej zrezygnował z członkostwa w niej.
Co łączy te wszystkie kolejne okresy, zawirowania i permanentny kryzys? Otóż w najmniejszym stopniu nie zmieniało się finansowanie służby zdrowia. Ono utrzymuje się stale na bardzo niskim i właściwie stałym poziomie. Finansowanie nigdy nie osiągnęło mitycznego poziomu 6 proc. Produktu Krajowego Brutto. Jest stale znacząco niższe w porównaniu z wydatkami na ten cel w krajach starej Europy. Jest także niższe niż w krajach sąsiadujących z Polską, na przykład w Czechach.
Politycy od 1989 roku nie uznali służby zdrowia za swój priorytet.
Oni zawsze dobro pacjenta mieli na ustach, zawsze pochylali się nad losem ubogich, zawsze w opozycji obiecywali zwiększenie nakładów na służbę zdrowia oraz krytykowali koalicję rządzącą, obiecywali wsparcie lekarzom, pielęgniarkom, ratownikom medycznym oraz salowym. Dojście do władzy zmieniało ich optykę i ci sami ludzie zaczynali wygłaszać maksymy, że „z próżnego i Salomon nie naleje”, że „sytuacja budżetu jest trudna”, że „musimy być realistami”. W czasie sprawowania władzy przez dowolną koalicję działano głównie w sposób akcyjny, dbając przede wszystkim o dobry PR i możliwość wygrania kolejnych wyborów.
Jakie są więc realne problemy w polskiej służbie zdrowia? Po pierwsze, żaden z funkcjonujących systemów nie był prawdziwy. Nie mieliśmy prawdziwego systemu ubezpieczeniowego i prawdziwego systemu budżetowego. My w ogóle nie mieliśmy i nie mamy systemu w służbie zdrowia. Ponieważ w każdym modelu organizacyjnym, czy to budżetowym, czy ubezpieczeniowym lub też mieszanym tak naprawdę rządziła polityka i rządzili politycy. Kiedy teoretycznie obowiązywał system ubezpieczeniowy i pacjenci „mieli nogami głosować, gdzie chcą się leczyć”, nagle okazało się, że wiele małych szpitali w niewielkich miejscowościach, szpitali, które nie spełniają żadnych współczesnych norm, nie może zostać zlikwidowanych, mimo że pacjenci nie chcieli się w nich leczyć, bo te szpitale były w małym mieście największym pracodawcą, największym zakładem pracy. Likwidacja takiego małego szpitala, który z założenia w większości wypadków nie miał możliwości oferowania nowoczesnej medycyny oraz uzyskania ekonomicznej stabilności, spowodowałby natychmiastowy wzrost bezrobocia w powiecie, wzniecił protesty społeczne, a to z kolei byłoby paliwem dla opozycji, która natychmiast wykazywałaby się współczuciem dla pracowników likwidowanego szpitala oraz ich rodzin. Byłoby to także źródłem populistycznych obietnic na czas po wyborach.
Tak więc zamieniono głosowanie przez pacjentów nogami na to, gdzie chcą się leczyć, na kontrakty, które w sposób autorski dzielili urzędnicy z nominacji politycznej.
Nierentowny, zacofany szpital także otrzymywał kontrakt w wyniku niejako „grantu socjalnego” dla miasta. Nie był to więc system ubezpieczeniowy. System kontraktów powodował także, że szpitale o dużym potencjale „wyrabiały” swój kontrakt bardzo wcześnie i szpitalowi najbardziej opłacała się sytuacja, kiedy nie było pacjentów, a lekarze i pielęgniarki nie leczyli, tylko przychodzili do pracy i siedzieli. Jeśli kontrakt w niektórych szpitalach kończył się już w połowie roku, szpital naszpikowany wysoko wykwalifikowanym personelem oraz drogim sprzętem musiał pauzować. Nie mógł leczyć. Politycy wtedy podejmowali interwencję i fikcyjnie skracali kolejki, wprowadzając kolejne mechanizmy kontrolne, następne mechanizmy biurokratyczne, by nikt w sposób „korupcyjny” kolejki nie ominął.
W całym tym okresie w Polsce po prostu nie stworzono czytelnego i stabilnego oraz motywacyjnego systemu ochrony zdrowia. Nie opracowano żadnych rozwiązań systemowych. Cały okres permanentnego kryzysu to działania o charakterze akcji doraźnych, gaszenia pożarów społecznych i populistyczne obietnice. Nie istnieją algorytmy rozdziału pieniędzy. Pieniądze są rozdzielane bez żadnych czytelnych zasad. Kiedy w trakcie rozmowy z ministrem zdrowia wyraziłem zastrzeżenia co do zasadności przydziału kilkudziesięciu milionów złotych na wątpliwy cel, minister poinformował mnie, że osoba ubiegająca się o te pieniądze ma bardzo dobry PR i tak to działa! Dobry, medialny efekt wystarczy, by przydzielić społeczne, publiczne pieniądze.
Czy w takiej sytuacji coś można zrobić? Czy jesteśmy skazani na wieczny kryzys służby zdrowia? Czy zawsze musimy być zdani na łaskę i niełaskę polityków, ich światopogląd?
Uważam, że trzeba przyjąć kilka punktów wspólnych. Kilka warunków brzegowych.
Po pierwsze, trzeba służbę zdrowia wyłączyć z bieżącego sporu politycznego. Jak w polityce zagranicznej, kiedy Polska była przyjmowana do NATO, wszyscy premierzy stanęli koło siebie w jednym rzędzie, tak i w omawianym przypadku służby zdrowia, pomimo pokusy zarządzania miliardami złotych, ochrona zdrowia musi zostać wyłączona ze sporu politycznego i walki wyborczej.
Po drugie, muszą zostać stworzone mechanizmy systemowe, które będą się opierały na jasnych kryteriach podziału pieniędzy oraz funkcjonowania służby zdrowia. Pieniądze nie mogą być dzielone medialnie. Nie może być sytuacji, gdzie zafrasowana profesor medycyny pokazuje się obok dziecka w trakcie chemioterapii i grobowym głosem obwieszcza, że to dziecko umrze, jeśli ministerstwo nie przydzieli pieniędzy. Ponieważ w tym czasie w setkach innych szpitali, w których lekarze nie mają dostępu do mediów, mogą umierać dziesiątki czy setki innych pacjentów, których losy są również tragiczne, ale zdolności PR-owskie ich lekarzy są mniejsze pomimo wysokich kwalifikacji profesjonalnych. Brak wyraźnych mechanizmów systemowych powoduje, że z obecnych – niezwykle mizernych – nakładów na służbę zdrowia znaczna część pieniędzy jest po prostu marnowana. Brak systemu powoduje, że w jednym terenie obejmującym 250 tys. mieszkańców jest jeden szpital, a w drugim jest tych szpitali siedem. I każdy z nich ma dyrektora, sekretarki, ordynatorów, naczelne pielęgniarki, główne księgowe i setki referentów powielających te same czynności. W jednym szpitalu koszty osobowe wynoszą 34 proc., a w innym 92 proc. Co więcej, w tym samym szpitalu koszty osobowe jednego oddziału wynoszą 35 proc., a innego oddziału 68 proc., co powoduje, że na leczenie pacjentów pozostaje niewiele pieniędzy.
W jednym szpitalu lekarz realizuje miesięcznie 745 punktów, a w innym 3300 punktów. To oznacza, że ten drugi pracuje pięć razy więcej. A nie rzadko zarabia przy tym o wiele mniej.
Nie istnieje bowiem zależność pomiędzy nakładem pracy a zarobkami. Czyli nie istnieje system. Brak systemu powoduje także, że każda składowa organizacji służby zdrowia zajmuje się pacjentem niejako wycinkowo. Dyrektora szpitala pacjent interesuje tylko od dnia przyjęcia do dnia wypisu. Co się z nim dzieje później, czy wróci do pracy i życia społecznego, czy pójdzie na rentę, menedżera szpitala nie interesuje. Bo to nie on za to płaci. Taki menedżer woli oszczędzić na drogim sprzęcie i materiałach, byle zgadzały się tabelki.
Kolejnym warunkiem jest stworzenie standardów i rekomendacji. W Polsce każdy, kto ma dyplom lekarza, może leczyć według swego uznania. W krajach, gdzie systemy opieki medycznej funkcjonują w sposób bardziej uporządkowany, lekarze muszą uzasadnić pisemnie, dlaczego w danym wypadku odstępują od standardu. To się bardzo kłóci z charakterem Polaków, z trudnościami w przyjmowaniu poleceń i działaniu według reguł. Jednak to warunek niezbędny, by służba zdrowia funkcjonowała prawidłowo i nadążała za rozwojem medycyny.
Kolejnym warunkiem sanacji jest stworzenie High Volume Center.
W wielu krajach tworzy się takie centra, które skupiają pacjentów wymagających określonego leczenia. Na przykład są centra, dokąd przysyłani są wszyscy pacjenci cierpiący z powodu raka trzustki. W takim centrum operuje się rocznie ponad tysiąc pacjentów cierpiących z powodu tego nowotworu. To powoduje, że personel takiego szpitala osiąga mistrzostwo, wysoki stopień profesjonalizmu, ma olbrzymie doświadczenie w leczeniu tego nowotworu, uzyskiwane wyniki są lepsze, a śmiertelność okołooperacyjna niższa w porównaniu z tymi placówkami, gdzie operuje się na przykład dwa czy pięć takich przypadków rocznie. Jest to także znacznie bardziej uzasadnione ekonomicznie. W High Volume Center leczy się i lepiej, i taniej. Powołanie takich centrów w Polsce jest niemożliwe ze względu na brak systemu oraz indywidualne, wybujałe ambicje poszczególnych osób. Małe oddziały nie są przygotowane do uprawiania wielkiej medycyny.
Konieczne jest stworzenie polskich rejestrów powikłań oraz wprowadzenie obowiązku ich zgłaszania.
Powikłania są naturalnym elementem medycyny. Całkowite ich wyeliminowanie jest niemożliwe. Ich publiczne piętnowanie nie jest właściwe. Powoduje to skłonność do leczenia „dla prokuratora” – czyli podejmowania leczenia nie najlepszego dla pacjenta, ale najbezpieczniejszego dla lekarza. Stworzenie rejestrów i obowiązek meldowania powikłań ogranicza ich ryzyko. Pozwala także prawidłowo planować budżet służby zdrowia i w drodze pozasądowej przydzielać pacjentom realne zadośćuczynienie finansowe.
Wielkiej reformy, porównywalnej z reformą nauczania medycyny w Stanach Zjednoczonych na przełomie wieków XIX i XX, wymaga nauczanie przed- oraz podyplomowe medycyny. W Polsce Wydziały Lekarskie zostały odłączone od uniwersytetów. Na wzór radziecki utworzono Akademie Medyczne. Spowodowało to znaczną dehumanizację zawodu lekarza. Lekarze kończyli Wyższe Szkoły Zawodowe. Obecnie powraca się do nauczania uniwersyteckiego medycyny. Jednak znowu wprowadzono trzecią, polską drogę, czyli Uniwersytety Medyczne. Jedynie niewiele Wydziałów Lekarskich stało się częścią ogólnych uniwersytetów, tak jak Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego czy Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Obecnie ilość wiedzy, jaką musi sobie przyswoić lekarz, podwaja się w ciągu 18 miesięcy. Zmianie muszą więc ulec formy nauczania, z wykorzystaniem nauczania wirtualnego, fantomów, telemedycyny.
Lekarze po studiach uniwersyteckich muszą być zdolni do refleksji, muszą mieć solidny fundament humanistyczny i filozoficzny.
Muszą być zdolni do przyjmowania innowacji w medycynie, ponieważ jej aktualny, niezwykle szybki, wręcz rewolucyjny rozwój wyklucza konserwatyzm myślowy i opór wobec nowych technologii. Konserwatywnie i niejako scholastycznie wykształceni lekarze są niezdolni do odczytywania znaków czasu. Niski poziom edukacyjny powoduje wysokie wydatki, nadmierne stosowanie leków, bezkrytyczne zlecanie niepotrzebnych badań dodatkowych, niecelowe skierowania na konsultacje. Błędy w edukacji powodują także strach przed przyjmowaniem odpowiedzialności, przed podejmowaniem decyzji, niezdolność do korzystania z badań podstawowych, statystycznych czy epidemiologicznych. Dotyczy to zarówno lekarzy, jak i menedżerów służby zdrowia, którzy zresztą bardzo często są lekarzami.
Polska Służba Zdrowia wymaga także całkowitego uwolnienia od gorsetu światopoglądowego. Lekarz może mieć tylko jedną Biblię. Nazywa się ona Evidence Based Medicine, medycyna oparta na faktach/dowodach. Lekarz nie może wypisywać lub nie wypisywać leków w zależności od swego własnego wyznania i światopoglądu. Lekarz humanista, zdolny do refleksji, dobrze wyszkolony profesjonalista, swój światopogląd pozostawia w domu. Dla pacjenta światopogląd lekarza musi pozostać nieczytelny, musi pozostać tajemnicą. Nowotwory bowiem, morfologia, enzymy, szwy chirurgiczne, płyny transfuzyjne wyznania i światopoglądu nie mają.
Ból i cierpienie chorego także nie mają światopoglądu.
Niestety, polska medycyna, polska służba zdrowia jest na wskroś przesiąknięta światopoglądem, czego najlepszym dowodem był minister Konstanty Radziwiłł, który swój własny światopogląd starał się narzucić wszystkim lekarzom i pielęgniarkom oraz zamienić go w obowiązujące wszystkich prawo. Podobnie czyni wielu luminarzy polskiej medycyny z prof. Chazanem na czele.
Polską służbę zdrowia czeka także walka z biurokracją.
Każda opisana reforma zasadzała się głównie na mnożeniu biurokracji. Radosna twórczość w tym względzie jest wręcz przytłaczająca i paraliżująca. Przerost biurokratyczny jest jednym z podstawowych powodów dehumanizacji medycyny. Jest także powodem zmiany charakteru zawodu lekarza z wolnej profesji w technokratę, urzędnika medycznego.
Innym wielkim problemem jest bardzo niska świadomość medyczna polskiego społeczeństwa. Jest to wielkie wyzwanie dla systemu edukacji w Polsce.
Zachowania prozdrowotne są traktowane tak jak wegetarianizm i jazdę na rowerze traktuje minister Witold Waszczykowski. Jako wyraz dziwactwa, braku męskości, „cackanie” się ze sobą.
Regularne wizyty u ginekologa czy stomatologa, profilaktyka chorób nie są traktowane przez większość społeczeństwa jako norma i wymóg współczesności. Do lekarza idzie się, kiedy już nie można wytrzymać. Wyraźne objawy chorobowe są lekceważone, bo „może przejdą”. Jest to widoczne w poziomie zaawansowania nowotworów u pacjentów, którzy w końcu trafiają do leczenia. Wyniki leczenia nowotworów w Polsce są bardzo złe nie tylko, a nawet nie przede wszystkim z powodu długiego czasu rozpoznania czy opóźnień w podjęciu leczenia przez lekarzy. Największe opóźnienie w rozpoznaniu wynika z późnego zgłaszania się do leczenia oraz lekceważenia objawów przez samych pacjentów. Bez dobrych i szerokich oraz łatwo dostępnych medycznych programów edukacyjnych wraz z wydłużaniem ludzkiego życia problem będzie narastał. Należy także ze smutkiem, ale i wstydem podkreślić swego rodzaju zaniedbania higieniczne, które generują choroby, jakich w Europie już się prawie nie spotyka. To także zadanie dla edukacji i wychowania.
Przez ostatnie 30 lat Polacy wiele podróżują. Wpłynęło to na zwiększenie świadomości, jak może działać i funkcjonować służba zdrowia w krajach o wyższym poziomie cywilizacyjnym i większej zamożności. Spowodowało to pewnego rodzaju dysonans pomiędzy świadomością społeczną i oczekiwaniami a możliwościami, jakie oferuje polska służba zdrowia. I nie chodzi tylko o skandalicznie niskie nakłady na leczenie w Polsce. Nieprofesjonalnie zarządzane i w sporej części marnowane w wyniku braku klarownego i stałego systemu. Chodzi także o mało przyjazny kontakt z pacjentami, trudny do akceptacji przez świadomego pacjenta sposób traktowania przez tak zwany biały personel. Personel, który często bardziej sobie ceni papiery, biurokratyczne utrudnienia, skierowania czy pieczątki niż samego pacjenta i jego problem.
To także wymaga rozwiązania.
Esencją wszystkiego są ludzie. Nie leki, nie antybiotyki, nie stal, aluminium oraz szkło lub najnowszej generacji tomograf czy też kosmiczne laboratorium. Wielka przemiana polskiej służby zdrowia musi się oprzeć na ludziach. Na świetnie i nowocześnie wyedukowanych profesjonalistach i jednocześnie wrażliwych humanistach.
W Polsce w oczach polityków na pierwszym miejscu nie są ci, którzy tworzą polską służbę zdrowia. Oni są na końcu listy ważności, ponieważ jest ich mało i stanowią niewielki procent potencjalnego elektoratu. Więc wszelkie pseudoreformy są tworzone przez polityków niejako od końca. Ma być dobry PR, ma się dobrze sprzedawać w trakcie wyborów, ma być tanio, ale dobrze. A ponad wszystko ma być spokój. W tym właśnie tkwi błąd logiczny, ponieważ spokoju nie będzie dopóty, dopóki polską służbę zdrowia trawi stały i niezmienny kryzys.